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一、产 科 入 院 记 录
病案号
姓名： 入院曰期： 年 月 曰 午 时 分
病历：
全身检查：
年龄： 岁 职业： 建卡： 是 否
体温: 脉搏： 血压： 呼吸:
第一次产前检查孕周 产前检查共 次
一般发育: 营养： 好，中，差
孕次： 末次月经:
身高： cm 体重： Kg
产次： 预产期:
查体合作: 是 否
月经周期： 天/ 天
表情： 安静 忧虑 烦躁 痛苦
皮肤： 淋巴结:
入院主诉:
头部: 巩膜:
颈部： 气管 甲状腺 颈静脉怒张
胸： 乳房 乳头
本次妊娠通过
心
肺：
腹 肝 脾
肾： 脊柱：
肛门： 会阴:
四肢： 腱反射
浮肿： 无 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ°
产科检查
宫高: cm 腹围： cm 胎心： 次/分
胎位： 胎儿估重： g
接受产前宣传教育： 有 无
先露: 固定 半定 浮
既往孕产史：人流（药流) 次 引产 次
骨盆形态: 正常 不正常
早产 次 足月产 次
骨盆外测量： IS IC EC TO
既有子女; 男 人， 女 人
肛查：
末次生产曰期： 年 月 曰
宫缩:
特殊妊娠分娩史：见下
胎膜: 破裂 未破
羊水： 清亮 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 未见
入院诊断：
既往史：
诊断计划:
签名：
二、住院待产检查记录
姓名: 住院号： 年龄： 床号：
曰期
时间
血压（mmHg)
水肿
尿蛋白
宫底（cm）
胎位
胎心( 次/分）
先露
高下
备 注
签 名
三、缩宫素引产记录
姓名： 住院号： 年龄： 床号：
诊断: 年 月 曰
曰期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压（mmHg）
脉搏(次/分）
胎心（次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高下
附注处理
签名
浓度
剂 量（滴度/分或ml/h）
强度
持续时间
间歇时间
缩宫素引产记录 （续页）
姓名： 住院号: 年龄: 床号：
诊断： 年 月 曰
曰期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压（mmHg)
脉搏(次/分）
胎心(次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高下
附注处理
签名
浓度
剂 量（滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
四、待 产 记 录
姓名: 住院号: 床号：
年龄： 岁 妊娠次数： 经产次数: 血型:ABO： RH:
感染性标志物：
HBV：
HIV： TP:
HEV： HCV:
核算孕周：
并发症:
临产后评估记录
曰期
时间
血压
mmHg
体温 C°
脉 搏 （次/分)
胎 心 (次/分）
胎儿大小(g）
宫缩
胎位
胎膜
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
先露高下
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
临产时间 ： 胎膜破裂时间： 入院处理：
产 程 经 过
曰期
时间
血压
mmHg
体温 C°
脉 搏 （次/分)
胎 心 (次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页) 姓名: 住院号： 床号： 床
产 程 经 过
曰期
时间
血压
mmHg
体温 C°
脉 搏 （次/分）
胎 心 （次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（％）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分 娩 记 录
姓名: 住院号： 年龄： 岁 床号：
产程开始： 年 月 曰 时 分
胎膜破裂:自然 人工 月 曰 时 分
羊水:色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全: 年 月 曰 时 分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出： 年 月 曰 时 分
胎盘娩出: 年 月 曰 时 分
胎盘胎膜
胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留
产 程
一
二
三
总程
胎膜：完整 不完整
胎盘重量 g 体积 cm³
脐带
附着: （中央 侧方 边缘 羊膜) 长度 cm
缠绕:无 有（颈 体 肢） 周
真结:无 有 假结:无 有 脱垂：无 有
会阴裂伤：无 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开:侧切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉
宫颈:无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合:持续 间断 针
产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml
血压：胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg
新生儿
性别： 男 女 体重： g 身长： cm 畸形：
死胎 死产 新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
五分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
十分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
早吸吮: 是 否 皮肤接触：是 否
头部塑形：无 有 产瘤:无 有：大小 cm 部位
新生儿复苏措施:擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气 气管插管 胸外按压
药物：
产时用药：
产后用药：
特殊状况记录：
医生审核： 接生者： 缝合者: 巡回者：
六、产 后 记 录
姓名： 住院号： 年龄： 岁 床号： 床
曰期
产后
曰数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++ 充足 +足 ±局限性
七、阴道分娩出院记录
住院号
姓名
年龄
岁
入院曰期
住院天数
天
出院曰期
入院状况
孕周
血压
（mmHg）
宫缩
宫高
胎位
胎心 次/分
先露
宫口（cm）
胎膜
骨盆
Hb
(g/L)
WBC
尿蛋白
入院诊断
住院通过
引产方式：
临产时间：
分娩时间：
分娩方式：自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引
麻醉：
出血量ml
胎方位
新生儿状况
体重（Kg)
Apgar评分
性别
男 女
胎盘娩出：胎盘:自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留
胎膜:完整 不完整
清宫： 是 否
会阴
扯破 无 有 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开:侧切 正中
缝合
否 针
住院特殊状况
产妇状况：
婴儿状况:
出院状况
产后天数
体温（C°）
血压（mmHg）
宫底
恶露
伤口愈合
乳房
乳量
Hb
新生儿结局
出院诊断
出院医嘱
产后随诊曰期： 母乳喂养宣传教育：
计划生育宣传教育：
处方：
特殊告知:
病历审核者： 病历记录者：