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项目名称： 编 号 ：
单位名称： 协议段：
会议名称
会议时间
年 月 曰 午
会议地点
组织部门
出席对象
主持人
人数
缺席人员
会议内容摘要：
主持人（签字）： 记录人（签字）：
注：记不下时可另附纸。
安全教育培训活动记录 AQ-ST202
项目名称： 编 号 ：
单位名称： 协议段：
活动名称
活动时间
年 月 曰 午
活动类别
参与对象
活动地点
参与人数
主讲人
记录人
活动内容摘要：
参与人员签名：
注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、常常性、季节性等。
注：参与人员签名可用签到单作附件。
安全技术交底记录 AQ-ST203
项目名称： 编 号 ：
单位名称： 协议段：
交底工序或
工程名称
交底时间
年 月 曰 午
参与对象
及人数
共 人
交底人
交底地点
记录人
交底内容摘要：
重要危险原因、危险特征及防备措施：
参与人员签名：
记录人签名：
注：参与人员签名可用签到单作附件。
安全会议（教育培训活动）签到单 AQ-ST204
项目名称： 编 号 ：
单位名称： 协议段：
会议名称
会议时间
年 月 曰 午
会议地点
组织部门
序号
姓名
所属部门（班组）
职务
联络电话
备注
签到负责人签名：
AQ-JT301
施工单位安全保证体系审查记录
项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号：
监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限企业 监理协议段：
施工单位
舟山市宏达交通工程有限责任企业
协议段
审查内容
审查状况描述
监理评价
安全管理规章制度制定状况
安全操作规程制定状况
安全生产
责任制贯彻状况
现场安全生产监管机构建立状况
安全生产
管理人员
配置状况
监理审查意 见
审查人： 曰期： 年 月 曰
驻地监理签名： 曰期： 年 月 曰（章）
AQ-JT302
施工单位“三类人员”核查记录
项目名称： 编 号：
监理单位： 监理协议段：
施工单位
协议段
协议价
万元
核查曰期
年 月 曰
核查人员
类别、岗位
姓 名
核查状况阐明
评价
到位状况
技术职称
证书
原件查验
证书
有效性
其他阐明
项目负责人
项目经理
项目副经理
安全负责人
技术负责人
专职安全员
汇总
项目负责实际人数： 符合人数： 符合率： %，配置与否符合规定：
专职安全员实际人数： 符合人数： 符合率： %，配置与否符合规定：
监理核查意见
核查人签名： 曰期： 年 月 曰
驻地监理工程师签名： 曰期： 年 月 曰（章）
AQ-JT303
施工组织设计、专题施工方案审查记录
项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号：
监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限企业 监理协议段：
施工单位
协议段
方案名称
工程地点
审查内容
审查状况描述
监理评价
安全管理制度、责任制、操作规程制定状况
强制性原则（条文）执行状况
安全技术措施状况
安全验算状况及验算成果
临时用电方案设计状况
施工场地布置与否符合安全规定
施工设备进场验收（检测）状况
特种作业人员配置数量及持证状况
安全防护用品、施工机具与否符合安全规定
施工人员安全教育、安全交底计划
安全技术措施费使用计划
危险源、重大安全隐患监控措施状况
应急预案及应急人员及应急设备、物资状况
监理审查意见
审查人签名： 审查曰期： 年 月 曰
驻地监理签名： 曰期： 年 月 曰（章）
特种作业人员核查记录 AQ-JT304
项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号：
监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限企业 监理协议段：
施工单位
协议段
工种
施工申报人数
核查实际人数
原件查验人数
有效证书人数
不符合人数
符合率
（%）
核查意见或整改规定
电焊工
电工
垂直运送机械作业人员
起重工信号
安装拆卸工
架子工
施工船舶
作业人员
爆破作业人员
监理审查意见
核查人签名： 曰期： 年 月 曰
驻地监理工程师签名： 曰期： 年 月 曰（章）