文档介绍：2018/3/5
个人介绍
姓名:李哈妮
职称:神经内科主任、主任医师、硕士生导师
门诊时间:每周星期二、星期五上午的门诊
联系电话:**********
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急性卒中规范化治疗选择 解读美国2013《急性缺血性卒中的早期治疗指南》
华中科技大学同济医学院附属梨园神经内科李哈妮
2013 AHA/ASA指南的关注点
Ⅴ早期诊断:脑和血管成像
症状持续的患者
症状缓解的患者
脑结构影像和可挽救脑组织(半暗带)
血管影像,病因线索
症状持续的患者
1. 建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前,进行脑影像学检查(I 类,A级)。在大多数情况下,CT 平扫能为急诊治疗的决策提供必要的信息(I 类,A级)。(同前版指南)
,以排除脑出血,并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号(I 类,A级)。(对2009年影像指南有修订)
(除外直接的低密度),无论其程度如何,建议静脉纤溶酶治疗(I 类,A级)。(对2009年影像指南有修订)
症状持续的患者
4. 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓,强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查,但不能因此延误静脉rtPA的使用(I 类,A级)。(对2009年影像指南有修订)
5. 静脉溶栓前,脑影像检查应当在患者到达急诊室后45分钟之内读片,读片者是有阅读脑实质CT及MRI经验的医生。(I 类,A级)。(对以前的指南有修订)
6. 超出静脉溶栓时间窗后,可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带,选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息,有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度,为临床决策提供更充分的依据。(Ⅱb类,B级)。(对2009年影像指南有修订)
7. CT平扫上的明显低密度会增加溶栓出血风险,在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉供血区,静脉rtPA治疗应当中止(Ⅲ类,A级)。(对2009年影像指南有修订)
症状缓解的患者
,应常规行无创脑血管成像(I 类,A级)。(与2009年TIA指南相同)
,以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞(I 类,A级)。如果颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案,则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后,需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。(对2009年TIA指南有修订)
,应当在症状出现后24小时接受神经影像学评估。如果就诊延误, 应尽早完成神经影像学评估。MRI,包括DWI,是首选的脑影像学诊断手段。如果无法做MRI检查,应做头CT检查(I 类,B级)。(与2009年TIA指南相同)
卒中影像评估的原则
Parenchyma(脑实质)
是否缺血性卒中
梗死面积
病因和发病机制线索
Pipes(脑血管)
血管狭窄
斑块易损性
侧支循环
血管反应性
Perfusion (脑灌注)
CT灌注
MR灌注
PET
Penumbra(半暗带)
MR半暗带识别
CT半暗带识别
PET半暗带识别
10
缺血半暗带
缺血核心区血流减少到正常的<15%
缺血半暗带血流减少到正常的40-15%
10
Ischemic core
Ischemic penumbra
Occlusion (clot or embolus)
1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415