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甲方（债务方）：
甲方名称：______
甲方地址：______
甲方联系方式：______
法定代表人（如有）：______
乙方（债权方）：
乙方名称：______
乙方地址：______
乙方联系方式：______
法定代表人（如有）：______
一、工伤债务描述
1. 工伤事故描述
甲方因工作原因发生工伤事故，具体情况如下：
事故时间：______
事故地点：______
事故原因：______
事故后果：______
2. 债务构成
乙方因甲方工伤事故产生的债务主要包括医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金等。
乙方提供的债务清单应详细列明各项费用的金额及依据。
二、债务金额与支付方式
1. 债务金额
甲方应向乙方支付的总债务金额为______元。
该金额根据医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金等计算得出。
2. 支付方式
（1）首期支付：甲方应在合同签订后______个工作日内支付总额的______%。
（2）分期支付：剩余债务分______期支付，每期支付金额为______元，支付时间分别为______。
三、交款时间与地点
1. 交款时间
甲方应按照合同约定的支付方式进行支付，具体支付时间如下：
首期支付时间：______
分期支付时间：每期支付的具体时间。
2. 交款地点
甲方应将支付款项汇入乙方指定的银行账户，账户信息如下：
银行名称：______
账户名称：______
账号：______
四、违约责任
1. 甲方违约责任
甲方未按合同约定支付债务的，应向乙方支付______%的违约金。
甲方逾期支付债务的，每逾期一日，应向乙方支付______%的滞纳金。
2. 乙方违约责任
乙方未按合同约定提供相关证明文件的，应向甲方支付______元的违约金。
乙方提供虚假证明文件的，应承担相应的法律责任。
五、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
权利：
有权要求乙方提供与工伤事故相关的医疗记录、鉴定结论等证明文件。
有权根据工伤事故的实际情况，要求乙方调整债务金额。
义务：
在乙方提供相关证明文件后，应及时处理工伤债务。
为乙方提供必要的协助，如提供相关医疗资料等。
2. 乙方权利与义务
权利：
有权要求甲方按照合同约定支付工伤债务。
如甲方未按期支付，有权采取法律手段追讨债务。
义务：
提供真实的工伤事故情况和相关证明文件。
按照合同约定的时间和方式支付工伤债务。
六、工伤债务的确认与调整
1. 工伤债务确认
乙方应在收到甲方提供的工伤事故证明文件后______个工作日内确认工伤债务。
2. 工伤债务调整
如工伤事故情况发生变化，双方应协商一致后调整工伤债务金额。
七、争议解决
1. 争议解决方式
双方应友好协商解决合同履行过程中产生的争议。
如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
八、合同生效与终止
1. 合同生效
本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 合同终止
本合同在工伤债务处理完毕后终止。
若双方在合同履行过程中达成一致，可以提前终止合同。
九、工伤债务处理变更与解除
1. 变更
本合同的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本合同的组成部分，具有与本合同同等的法律效力。
2. 解除
除本合同约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本合同。
若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本合同，并要求违约方承担相应的违约责任。
十、工伤事故不可抗力
1. 定义
本合同所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。
2. 责任免除
在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行工伤债务处理义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。
如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决工伤债务处理的履行问题，如变更合同内容或解除合同等。
十一、工伤债务处理争议解决
1. 协商
本合同履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。
2. 诉讼
若协商不成，双方同意将争议提交合同签订地的人民法院进行诉讼解决。
十二、工伤债务处理保密条款
1. 保密内容
双方应对在工伤债务处理过程中知悉的对方个人信息、医疗记录以及其他机密信息（包括但不限于赔偿金额、隐私等）予以保密。
2. 保密期限
保密期限自合同签订之日起至合同履行完毕后______年（具体时长）止。
十三、工伤债务处理合同生效与有效期
1. 生效
本合同自双方代表签字（或盖章）之日起生效。
2. 有效期
本合同有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。
甲方代表（签字）： ______
签署日期： ______年______月______日
乙方代表（签字）： ______
签署日期： ______年______月______日
见证人（如适用）： ______
见证人签字： ______
合同签署地点：______