文档介绍：病史询问(问诊)
病史询问是诊断疾病的重要步骤之一,科学的询问方法,系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。
一、病史询问前的准备
,站在病人右侧,向病人问候,并作自我介绍,如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。
,取得病人的合作和配合。
、拘束心理,态度要和蔼、诚恳,耐心,病人陈述时要专心听讲。
二、一般项目询问
、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。
,还应询问与患者之间的关系。
三、主诉
患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或(和)体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。
四、现病史
患者从发病到就诊时疾病的全过程。
:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。
:包括主要症状出现的部位、性质,持续的时间和程度,缓解或加重因素。
:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
:在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据,或提示出现了并发症。
:患病后曾接受检查与治疗的经过,包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。
:包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活****惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。
五、既往史
既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史。此外,居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。
六、系统回顾:九个系统
: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。
:心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。
:食欲改变,嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。
:水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁,腰痛,外***有无溃疡、***改变。
5. 造血系统:乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。
6. 内分泌代谢系统:烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。
7. 运动骨骼系统:骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形,有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。
8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。
:皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
七、个人史
1. 社会经历:出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。
2. 职业****惯及嗜好,包括工种,劳动环境,毒物的接触情况及时间,卫生****惯、烟酒嗜好及摄入量,以及其他异嗜物和***品、毒品等。
:有无不洁性交史,是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。
八、月经史
包括月经初潮年龄,月经周期和经期天数,经血的量和颜色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期、闭经日期,绝经年龄。
九、婚育史
包括未婚或已婚,结婚年龄,初孕年龄,妊娠和分娩情况,流产、早产、难产、死产、产后出血史,有无产褥热,节育及绝育情况,配偶健康状况、***情况、夫妻关系等。
十、家族史
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,询问死因及年龄。
体格检查
体格检查是医师运用自己的感官,并借助一些简单的工具,了解身体状况,发现患者阳性体征最基本的检查方法。
:常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、大头针、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔、近视力表、无菌毛巾桶、有菌毛巾桶、污物桶酒、精消毒瓶等。以上物品放在查体车上,推到病人床前。
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