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根管治疗〔root canal thearapy〕
是口腔科常见的牙髓和根尖周病重要的治疗方法。
近二十多年来，由于牙髓病学的进展，是根管治疗学在根底理论、操作技术及器械设备等方面都有了长足的进步，显著地提高了根管治疗的成功率，扩大了牙齿保存的范围，为牙齿完善的修复奠定了根底。
一、根管治疗术的进展过程
牙髓根尖周病的治疗历史悠久， 在古中国、古希腊和罗马的著作中都有关于牙痛和治疗牙痛的记载。如在公元前 200 年，中国人在牙病治疗中开头用砷剂治疗牙髓炎；古希腊和罗马牙医通过破坏牙髓来治疗牙髓炎苦痛，主要承受麻醉剂热敷或用沾沸油的针烧灼牙髓。公元一世纪末罗马人设计了一种环钻，通过翻开髓室引流的方法缓解牙疼。 1750年著名法国医生Fauchard提出去除病变牙髓的治疗方法。
尽管如此，真正的根管治疗的历史还是此后的 200多年的事，根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。
从20世纪50年月以来对牙髓病学争论有突出奉献的美国著名的牙髓治疗学家，被誉为 “牙髓病学之父 ”的
Louis Grossman 将近代牙髓病学，根管治疗进展的过程划分为四个阶段。
第一阶段〔 1776-1826〕
这一阶段牙髓治疗比较原始，如用水蛭或烤热的糊剂处理化脓的牙齿，用烧红的金属烧灼牙髓等，同时开头用金箔充填
根管。
其次阶段〔 1826-1876〕
由于科学技术的进步推动了牙科的进展，在这一时期，世界上第一所牙学院——美国巴而第摩牙医学院建立，发行了第一本牙科刊物。此期间消灭了全麻醉术、橡皮障〔Branum,1862年〕、牙胶尖〔Robert,1852年〕、拔髓针和清洁扩大根管的三刃或四刃根管扩孔钻，氧化锌、磷酸锌粘固粉等，承受砷剂杀死牙髓〔我国张仲
景《金匮要略》中提出用雄黄治牙痛〕，1836年Spooner提出用三
氧化二砷失活牙髓。
第三阶段〔 1876-1926〕
此阶段最重要的进展是X射线的制造，局部麻醉、根管内消
毒法的觉察应用。1888年Register应用压缩空气加热至130℉以枯燥根管。1891年Marshall研制成功牙髓电活力测定仪，同年Walkhoff博士将樟脑对氨基酚(CMCP)作为根管内药物。
1895 年拍摄了第一张牙片，1884年用可卡因麻醉抽除牙髓，
1905年普鲁卡因麻醉又取代了可卡因麻醉。以上技术的进展大大促进了根管治疗术的进展。但圆满的是到 20世纪初， 1911年开头在Hunter 的“病灶感染学说”的影响下，使牙髓病学的进展受到影响。
此学说强调牙源性病灶必需进展根治性处理，使得具有保存牙齿治疗作用的根管治疗术受到非议和阻碍， 以致拔除了大量可以保存治愈的活髓牙和死髓牙，在这段时期 “根管治疗术” 遭到废弃和厄运。
到20世纪30年月由于大量事实证明，病灶学说是片面的，
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只有少数病牙拔除后全身病症得以缓解，85%以上病例病灶牙的拔除与全身病症无关。美国牙髓病学家 Edgar Coolidge 用大量例证说明绝大多数患牙可以通过根管治疗得以保存，而无须拔
除。
他精辟的见解使很多牙医生疏到根管治疗的重要性，并开头做根管治疗，促进根管治疗技术的进展。为此， 1959年在美国牙医学会〔〕在成立100周年的庆典会上为Coolidge医师作为一个世纪以来在牙医学进步的历程中， 在牙髓病学领域中有成就的唯一一位受到表彰的学者医师。
第四阶段〔 1926-1976〕
这一时期放射医学、麻醉学和牙髓治疗学方面取得长足的
进步。X线根尖片应用于临床，局麻和根管治疗方法逐步提高， 根管预备的器械实行标准化，产生的方法和制剂，如氢氧 化钙， EDTA鳌合剂等。在此阶段有两件重要大事对根管治疗术进展有影响。
干髓术的产生和进展：在觉察砷剂失活牙髓后，1866年Chase 首先实行“干髓术”，1899年Cysi介绍用多聚甲醛做干髓剂， 此后进展形成一套较完善的治疗方法。由于操作简洁、器械要求不高，并有止痛作用，近期疗效较好，因此当时较为普遍承受。但到2世纪60～70年月经临床证明，干髓术存在很多缺乏之处。
首先，近期疗效虽可，远期疗效较差，如 1975Rolling年报道，随术后时间的延长，干髓术成功率下降，术后 1年为83%， 2年为78%，3年仅为70%。1979年Majere报道干髓术后1年成功率为92%，%，2年为65%，%。
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其次，干髓术的适应症较窄，仅限于冠髓炎症者。 20世纪40年月美国淘汰了干髓术，日本及欧洲以前应用较广泛的国家也都先后不用了。我国也在近年逐步生疏了干髓术的问题，渐渐削减临床应用。这样便使大量的牙齿承受根管治疗，促进其进展
抗菌素的消灭：在此时期另一件重要大事是1945年以后抗生素问世并通过正确应用于牙体治疗，使根管治疗焕发活力。
Louis Grossman做了大量工作，编著的
“Endodontics practice ”奠定了根管治疗术的实践根底，树立根管治疗术在牙医学领域的威仪，使其近 20年根管治疗术进一步进展，所以Louis Grossman医师奉献不小。
近20年来的进展：
从1976年以后的20多年来，牙髓病学形成了一系列理
论、概念、学问和技术，经过很多学者和临床专家的实践和争论，根管治疗技术有了明显的进步，并已进展成一门有丰富内容、特地技术的治疗学，成为牙髓病学中重要的组成局部。
国外这方面的专著很多：全面的介绍根管治疗学的理论和实践，根管治疗学的生物学根底，及临床根管治疗中的难题和解决方法等。
根管治疗术已成为目前国际上先进国家和口腔医院、口腔门诊的一项主要的牙髓和根尖周病的治疗方法，并为此而具备的平行投照的X线片拍摄，根管长度测量仪，根管预备的成套设备及多种根充材料。
特地的牙髓根管治疗部门具备根管显微镜等，甚至在法律
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上也较完善，有固定的知情同意书。
有治疗前医生通过认真检查向病人交代治疗方法、步骤、术中后反响、预后和意外、其他可选择的方法、不治疗的后果， 并让患者签字，使患者和医生共同面对治疗过程中和之后消灭 的并发症和其他问题，这样可削减医疗纠纷，使根管治疗术更 稳步的进展。
我国自1976年以来，20多年来牙髓病学也有了很大进展， 通过临床和根底争论逐步端正了对干髓术和塑化疗法的生疏。
1、在我国、东欧曾盛行了相当长的时间。
国内50年月用酚醛树脂掖充填根管演化成牙髓塑化疗法， 由于塑化疗法也简洁易行，不需要特地的器械，又由于我国人口多，经济不兴旺，口腔科设备落后，固多年来广泛承受前牙根管治疗、后牙根塑化的疗法。
2、但自八十年月以来，通过临床远期效果的观看和对酚醛树脂材料的生疏，产生对甲醛毒性的质疑，对成功率低和并发症多的冷静客观分析，牙髓病学专家和宽阔医师都生疏到这一疗法的局限性的问题，目前根本上口腔专科医院不承受这种治疗方法。
在80年月以后，根管治疗术开头渐渐的广泛的被我的提高，先进的器械和材料被引进，在高等医学院校的口腔医学院，口腔专科医院及大医院的口腔科乐观开展了根管治疗临床业务，而且进展了教学和科研工作。
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在我国高等医学院校教材中，先是 “口腔内科学”中渐渐增加关于根管治疗术的内容， 2025年有了“牙体牙髓病学”，介绍根管治疗的内容更多了，国内还消灭特地介绍根管治疗术的专著，如王晓仪教授的《现代根管治疗学》，张光诚的《有用根管治疗学》等，此外在《牙髓病学》、《口腔内科学》中也有丰富的根管治疗方面的内容。
国内一些院校还举办了“根管治疗术”各种学习班，设立专家门诊、国外专家讲座、连续教育学习班。根管治疗学中的问题已成为很多口腔临床争论生的临床课题，争论根管治疗学的论文也日益增多，这一切大大促进我国根管治疗学的进展。
二．现代根管治疗学的概念及其科学根底
纵观牙髓病学200多年进展的历史，随着医学科学的发
展，牙髓病因学、诊断学也不断提高和进展，指导了牙髓病治疗方法技术不断创和完善，形成了一系列现代根管治疗学概念，这是我们每个从事牙髓病诊治的医师必需明确和把握的。
根管治疗术的原理
通过清创、机械和化学的预备彻底除去根管内感染源，
并严密地充填根管，隔离对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周组织再感染，促进根尖周病变的愈合。
因此，根管治疗术的目的就是通过彻底消灭根管内感染
源，防止根尖周再感染，促进根尖周病变的愈合，治愈牙髓病根尖周病。
〔一〕根管治疗是治疗牙髓病根尖周病首选的和重要的方法
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根管内感染源的掌握是根管治疗成功的首要条件，在此理论根底上建立起来的现代根管治疗，通过合理的完善的根管预 备、根管消毒、根管充填，是到目前为止能到达去除感染源〔病灶来源〕，隔断对根尖周组织的不良刺激，促进根尖周病变痊愈的抱负的治疗方法。
因此，我们应当树立根管治疗是疗效最好的牙髓病根尖周病治疗方法的概念。
〔二〕必需重视根管治疗的根本原则和根本步骤
严密的根管的三维充填是根治成功的关键，但必需有很好
的根管预备、消毒为根底，因此应当生疏到：根管治疗的三个步骤是一个连续过程，它们之间存在内在联系，相辅相成的，一步都不能轻视，放松要求都会导致根管治疗的失败。
根管预备 ：
彻底去除根管内的细菌和残髓玷污层，要依据准确的根
管准确工作长度，使用各种器械将根管预备成从根管口到根尖孔的平滑的锥形。这些根本要求基于以下争论结果 :
1、根管的微生物学争论：
根管内有大量革兰氏阴性厌氧菌 ——〔牙龈卟啉单胞菌〕, 〔牙髓卟啉单胞菌〕, 〔伴放线放线杆菌〕,
〔中间型普氏菌〕 等，此争论结果指导根管消毒药物，必需在根管治疗开头后首先去除，去除感染源才能掌握。
2、 关于根管壁玷污层〔 smear layer〕的争论：
玷污层是指在根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物，厚度为２～ ５μm，紧贴在根管内壁的牙本质外表， 也可能深入到牙本质
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小管内。
ⅳ 残留后可成为根充后微渗漏的通道。因此关于使用化学制剂， 根管预备方法的大量争论都涉及到玷污层的去除问题。现在根管治疗术中，根管预备后玷污层存在状况已成为评定根管预备方法〔机械、激光等〕、根管预备器械、冲洗液和使用方式优劣的重要指标之一。
3、关于根管解剖形态及其预备方法的争论： Ⅰ.大量关于根管形态、根管口与根尖孔的位臵的争论进一步说明人牙根管类型很多，根管解剖形态格外简单，这些争论和觉察对根管治疗术
的操作有重要的指导意义。
Ⅱ.根尖孔位臵:
长期以来认为根尖孔在根尖部位，因此根充结果也按根充
物是否到达根尖端判别，结果导致超充。但近年通过认真观看及临床争论结果分析，生疏到根尖孔并非在根尖端，而是根尖部牙髓牙本质交界处，距根尖 ～2mm，在解剖根尖一侧，这应是根充适当部位，通过临床观看这样的根充有满足的结果， 这一生疏已成为现代根管治疗术的重要原则之一。
根管消毒:
为在根管预备进一步杀灭根管内致病菌，降解毒素，为
根管充填制造条件，所用的根管消毒药物及消毒方式是至关重要的。
根管微生物争论指出厌氧菌是根管内主要细菌，这就奠定了根管消毒剂选用抗厌氧菌的氧化剂如Ｈ 2Ｏ2、次氯酸钠
〔NaOCl〕等，使用根管荡洗法使根管内细菌和玷污层去除的
方法。
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根管消毒承受严密封药的方法，而尽量不承受 “开放”法，由于很多争论证明，目前根管消毒药物难以使根管到达完全无菌。 虽然根管内无菌不是根充的必要前提， 但药物使用应具有长久、较强杀菌效果，严密暂封是防止微生物再次感染根管的关键步骤，一般不要再开放，封药亦要格外严密，这是根管治疗的原则。
关于空管疗法的争论:
1979 年，我国龙哲三首先报道了用空管疗法治疗根尖周炎症，之后肖明振〔 1985〕、李卫东〔 1986〕也相继有关于空管药物治疗根尖周病的报导，都获得满足疗效。
无菌观念的加强
1．橡皮障的应用：根管治疗要求手术区域和四周均处在无菌环
境中。口腔内和四周环境微生物对根管的污染会影响根管治疗的效果，导致根管治疗的最终失败。橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤，不行缺少。橡皮障具有以下作用：隔离治疗牙齿，获得枯燥、清洁和无菌的治疗区；预防患者的误吸；避开软组织受伤；有效隔湿防止唾液进入术区。
2．约诊间严密封药的意义 ：
开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键
步骤之一，它的重要性始终未受到临床医生的足够重视。根管治疗约诊之间和根管充填后都应进展严密的暂封，而且暂封的时间不宜过长，一般不应超过4周。体外争论说明，根充后髓腔暴露于唾液中几天，唾液能渗入到根管全长的 33％—85％。这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要缘由之一 。
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暂封材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用；能阻挡细菌和液体的通透；能在数分钟内硬固；能形成良好的固位； 具有肯定的抗压强度，承受咀嚼压力；操作便利。临床应用的暂封材料种类较多。最常用氧化锌丁香油水门汀， mm。
双封技术是Grossman建议承受的方法，内层放入牙胶，外层放上水门汀。由于ZOE的抗压强度较差，牙胶能增加ZOE的抗压强度；在去除ZOE时，牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进人根管。
3．冠部封闭的重要性：
冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。假设
没有良好的冠部修复体将影响根管治疗的远期疗效。 全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。
根管预备的时机：应当在急性炎症掌握后进展。
开髓孔和髓腔预备的要求：去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1／3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；供给冲洗液存流的空间，获得良好的查找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。
根管工作长度确实定：
需要承受各种不同的手段或几种手段相结合的方法，确定临床工作长度。最常用的方法为：x线法，电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人承受。将x线诊断丝照相与电测
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