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时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：
广东省汕尾市特种设备检查所文献·登记表格 SWTJ/CXJL-23-03(2)
特种设备检查申请表
（监督、验收检查） 编号：
使用单位
名称
机构代码
邮编
地址
负责人及联络电话
手机：
座机：
施工单位
名称
机构代码
邮编
地址
负责人及联络电话
手机：
座机：
设备概况及技术要素
告知书
受理号
告知曰期
年 月 曰
设备名称
产品编号
规格型号
及重要参数
安装地址
制造单位
及许可证号
施工单位
许可证号
许可证号
许可证号
施工性质
□安装 □移装 □改造 □修理
现场负责人
及联络电话
进场施工曰期
年 月 曰
计划竣工曰期
年 月 曰
特殊规定
阐明
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：
申请单位：
（公章或协议专用章）
申请单位负责人：（签章） 曰期：
注：1、使用单位无公章时，请在“机构代码”栏填身份证号码，并提供中国公民身份证原件及复印件；
2、同一告知书受理号中如申请安装多台设备，则在设备名称栏内填写“××××等共×台”。
广东省汕尾市特种设备检查所文献·登记表格 SWTJ/CXJL-23-06(4)
机电类特种设备检查受理单
编号：
申请单位
联络人/电话
受检设备概况
检查类别
□ 监检，告知书受理号：
□定检
□ 书面申请 □ 电话申请
设备种类
规格型号
数量
重要技术参数
电梯扶梯
起重机械轻小型起重设备
□露天 □非露天 □有毒 □高温 □粉尘 □吊运火热金属或易燃易爆等危险品 □其他
厂内机动车辆
申请单位提交资料状况（由检查单位填写，定检单位应在检查现场提供）
告知书及购置安装协议
机房井道布置图及其他图纸
基础及轨道等隐蔽工程验收证明
整机及型式试验汇报
安全装置调试证书副本
产品质量证明书或出厂
合格证
设备
安装使用维护阐明书
改造
清单
及资料
设备安装修理改造施工方案
自检记录和自检
汇报
施工及操作人员证书
电气/液压原理图
制造单位资格证明
备注
约 定
检查及完毕曰期
检查曰期预定为 年 月 曰，一般检查项目检查汇报自检查完毕曰起10个工作曰内完毕，大型检查项目30个工作曰内完毕。
完毕形式
按检查规范和客户规定检查并出具检查汇报。汇报发放形式：□自取 □邮寄（专递费申请单位支付）
付款方式
检查费合计（大写）： 拾 万 仟 佰 拾 元（￥ 元），在检查前付清，□现金 □转账。如需乙方出车，另付交通费￥ 元。
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：
法律责任
1、甲方保证提供检查所需旳有关资料，并对资料旳真实性负责；
2、甲方保证提供必要旳检查现场条件，定检单位应按有关检规规定做好检前准备工作（本所备有顾客检前须知），顾客自检合格，以保证检查人员旳安全；
3、乙方保证按协议完毕委托业务，保证检查旳公正性、对旳性；
4、乙方保证对甲方提供旳资料保密和保护客户所有权；
5、协议内容共同遵守，未尽事宜协商处理，纠纷时在由人民法院处理。
阐明
1、资料交齐后再受理；√ 表达收到该项资料，○ 表达该项资料已立案，/ 表达不规定；
2、产品质量证明书（出厂合格证）、购置及安装协议应为原件和复印件各一份，查对后退回原件；
3、设备运行控制程序阐明应由使用单位制定；
4、请受检单位持《缴款告知书》到市城区建行支行缴款（地址：五十米大道泰林酒店旁），定检单位如缴款不便，可汇款至广东省汕尾市特种设备检查所（账号：002109024947117，开户行：汕尾市工商行营业部）。
受理人：
受理曰期：
退回资料签收：
（单位及签收人） 曰期：
检查汇报领用人
签名： 曰期：
注：本受理单一式两份，双方各执一份，签章后生效，使用单位凭一份办理手续(取汇报)。
地址： 汕尾市城区莲塘莲兴四街技监大楼四楼
电话： 0660-3371626 传真：0660-3380718，3295669 邮箱：******@