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热凝固治疗
对于血管畸形病变出血，氩离子凝固术是目前常用的方法。在内镜止血治疗后，小肠出血会有肯定的再发率，尤其是血管扩张性病变的发生率更高。一项 meta 分析报道，小肠血管扩张性病变在内镜下止血后，平均随访 22 个月的再出血率为 45% [55]。
小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括病变数量、年龄＞ 65 岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等 [56-57]。结直肠血管畸形常见于老年人和右半结肠 [58]。如有急性或慢性出血的证据应赐予内镜下止血治疗 [59]。非接触热凝固治疗使用简便、安全且效果更好，能够有效提高患者血红蛋白水平并削减输血的频次[60-61]。对于肠壁较薄的右半结肠，建议选用 30 ～ 45W 的较低功率，氩气流速掌握在1L/min，以削减穿孔的风险。探头距离黏膜面的距离应保持在 1-3mm 且放射 1-2s 脉冲[62]。对于面积较大〔＞ 10mm〕以及位于右半结肠的血管扩张，可在行凝固治疗之前使用生理盐水进展黏膜下注射，从而削减并发症的发生 [63]。对于一些息肉切除术后或内镜黏膜下剥离术后出血的患者，由于出血部位有溃疡形成，有时金属夹夹闭止血无效或者一些病例很难释放金属夹，可以考虑使用非接触式的热凝固治疗止血。
金属夹止血
小肠溃疡外表暴露血管所致的活动性出血及 Dieulafoy 溃疡应用内镜下钛夹止血的效果较好。结肠憩室出血在我国并不多见，但在西方国家结肠憩室发病率高。憩室出血为动脉性出血，通常表现为无痛性便血，出血部位通常位于憩室颈部或穹窿部 [64]。
内镜下金属夹止血是憩室出血的有效治疗方法。与热凝固治疗相比，金属夹止血能够避
免透壁性损伤和穿孔的风险。另外，金属夹设计的改进，如闭合力气的增加，可旋转以及在 释放前能够开闭的力量都使其可更简易地用于止血 [65]。使用金属夹治疗憩室出血时可以直接夹闭出血部位，也可以“拉链”的方式封闭憩室开口来到达止血的目的。当有活动性出 血时，可以使用稀释的肾上腺素于憩室内或憩室旁注射以减慢出血速度，获得更好的视野， 从而便利金属夹的止血 [66]。息肉切除术后出血可发生在切除术后即刻或术后数天至数周内 [67]。
息肉切除术后出血的危急因素包括息肉大小〔＞ 2cm〕、粗蒂、位置〔右半结肠〕和服用抗凝药物。息肉切除术后出血的止血方法包括金属夹止血、热凝固法、黏膜下注射稀释的 肾上腺素以及套扎治疗。热凝固法止血组织损伤较大，因此对于息肉切除术后出血更推举使 用金属夹止血 [67]。此外，由镍钛合金制成的 OTSC 也可作为息肉切除术后出血的挽救性治疗方法，OTSC 装置可安装于内镜头端，其工作的原理类似于套扎器 [68]。
黏膜下注射
对于较局限的小出血病灶，尤其是血管性病变，或者视野不清楚无法进展镜下治疗时， 可经结肠镜插入注射针进展局部黏膜下注射治疗。
1:10 000 肾上腺素是黏膜下注射最常用的药物。其作用机制有两个方面：①直接作用于血管，引起血管收缩；②局部组织扩张引起的压迫作用。通常黏膜下注射治疗需与其他方法联合使用，否则止血成功率较低且再出血风险大 [69]。
联合方法
争论证明，对于一些高危的下消化道出血患者，尤其是憩室出血和息肉切除后出血的患 者，两种或多种内镜下止血方法联合应用，能够显著降低再出血、手术及死亡的风险 [70-71]。
血管栓塞治疗
该法适用于下消化道活动性出血，尤其是常规内科止血治疗无效者。目前常用微小线圈、聚乙烯醇颗粒或水溶性明胶进展超选择性栓塞治疗，从而提高治疗成功率并削减肠坏死等不 良大事的发生。一项 meta 分析说明，将血管栓塞作为一线方法可以有效治疗憩室出血， 止血成功率为 85%，而血管栓塞对其他缘由的下消化道出血的止血成功率仅为 50%〔P ＜ 〕[72]。但是，血管造影栓塞治疗下消化道出血后的早期再出血发生率却到达了 22% [38]。血管造影栓塞的疾病诊断率和治疗成功率均低于内镜下 [73]。
血管造影栓塞的主要并发症包括肠坏死、肾毒性和血肿，发生率可高达 17% [38]。与
憩室出血相比，使用血管造影栓塞的方法治疗血管扩张更加困难，再出血率可高达 40%
。有关血管造影下栓塞治疗小肠出血的报道较少，一项纳入 15 项争论共 309 例下消化道出血患者的争论报道，血管造影下栓塞治疗的成功率为 82%，但其中多数病例并非小肠出血 [75]。
外科治疗
随着内镜技术的不断进展，外科手术已不再是治疗小肠出血的重要手段。但小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明缘由的小肠反复出血等仍是手术治疗 的指征。手术探查的困难在于难以觉察小肠腔内微小的病灶，尤其是血管扩张性病变，因而 可能发生术后再出血。术中内镜检查有助于明确病因，提高小肠出血的疗效。腹腔镜探查在 小肠出血诊治中是一种较为高效、安全的方法，假设辅以术中内镜检查，则可进一步提高小肠 出血确实诊率，缩短手术时间，并削减小肠切除的长度。大局部结直肠出血患者经过恰当的 药物治疗、内镜治疗或血管栓塞治疗后都能成功止血，复发率也较低，只有那些反复发生的 难治性憩室出血需要行手术治疗。对于已经明确病变部位和性质的患者，如有手术适应证，
应择期手术。急诊手术适应证包括：①急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；②消灭失血性休克，血流淌力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能订正者；③反复屡次 不明缘由出血导致患者贫血，再次复发出血者。术前确定出血部位格外重要，以避开盲目的 结肠切除 [76]。急诊手术死亡率高，应慎重选择患者进展手术治疗 [77]。
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