文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则
(2011 年版)
为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院
改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身
建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,
更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务
能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周
期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了
《三级综合医院评审标准(2011 年版)》(卫医管发〔2011〕33
号)。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质
量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,
制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》适用于三
级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准,用于对三级综合
医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各
章节中带“★”为“核心条款”,共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运
行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
I
章
节
条
款
核心条款(★)
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
( 二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那
些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达
到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核
心条款”,带有★标志。
( 三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功
能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院
自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述方式
(一)评审采用 A、B、C、D、 E 五档表述方式。
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
II
项目
第一章至第六章基本标准
其中,48 项核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项
目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C -合格”
档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即 plan,D即 d o,
C即 check,A即 acti on ,通过质量管理计划的制订及组织实现
的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表 2。
表 2 标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,成效
良好
有监管有结果
有机制且能有效执
行
仅有制度或规章或流
程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
类别
III
目录
第一章坚持医院公益性......................................................... 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求........ 1
二、医院内部管理机制科学规范.................................................. 2
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务........................ 4
四、应急管理.................................................................. 7
五、临床医学教育.............................................................. 9
六、科研