文档介绍：内江市中区社会救助福利中心
求助人员申请认定求助登记表
申请求助时间: 年月日时分编号:
姓名
性别
民族
年龄
照片
文化程度
职业
健康状况
证件
号码
家庭住址
省(市、区) 市县(市、区)
镇(乡) 街(村) 号(组)
亲
友
称谓
姓名
职业
家庭住址
联系电话
是否享受城市最低生活保障:是( ),否( );是否享受农村五保供养:是( ),否( );随身携带现金可否支付一日生活费用:是( ),否( );是否正在流浪度日:是( ),否( );本城市有无亲友:有( ),无( )。
求助原因,流
浪时间
及经过;随身
携带
物品等
申请人: (手印)
年月日
入
站
方
式
主动求助
被有关单位丢弃站外
被群众丢弃站外
引领、护送
引领
护送人
姓名
性别
年龄
联系电话
单位或住址
说明:
引领、护送人签名(手印)
承
办
人
意
见
1、符合救助条件,提供饮食( );提供住宿( );提供联系电话( );提供乘车凭证( )。2、遇到临时生存危机,提供饮食( );提供住宿( );提供通讯联系( );送医疗救治( )。3、根据有关法规,因求助者不符合救助条件不予救助( )。
值班人员签名: 年月日
内江市市中区社会救助福利中心受助人员离站登记信息
询问
查证复核联系情况
经办人签字:
年月日
救助教育管理情况记录
离
站
安
排
承办人意见
科室负责人意见
领导意见
签名:
年月日
签名:
年月日
签名:
年月日
受助
人员
离站
申明
是否受到站内工作人员打骂、体罚、虐待、侮辱
是
否
寄存物品是否完好
完好
已丢失
对救助站工作人员是否满意
满意
不满意
是否同意救助站安排的离站方式
同意
不同意
是否自愿放弃救助自行离站
是
否
是否自行承担离站后的一切法律责任
是
否
申明人
申明离站时间
年月日
返
回
方
式
自返人签名
制票(经办)人签名
办理时间
年月日
护送人签名
送回时间
年月日
接领(收)人签名
接收时间
年月日
接领(收)人证件
及号码
接领(收)人单位或地址