文档介绍：三甲评审应知应会内容汇总
序号条款知晓内容负责科室参考标准
1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。办公室应急手册
C7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求
2 B编制医院应急预案手册,抽查2名医院职工是否知晓本部门和本岗位相关职责与流程。办公室
3 开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。后勤保障组
A应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
4 员工都应知晓停电时的对策程序。后勤保障组
5 D 依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。临床医疗组
,要求知晓并做到。
6 B相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。临床医疗组“平安医院”的内容
7 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。临床医疗组
护理组口头医嘱的相关制度与流程
C2抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。
8 有危急值报告制度与处置流程。临床医疗组
护理组危急值报告制度与处置流程
9 C4抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。
严格执行***品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。临床医疗组特殊管理药品的使用与管理规章制度
10 。
11 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。临床医疗组易混淆的药品贮存与识别要求
、具备识别技能。
12 根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。临床医疗组“危急值”管理制度与工作流程
13 。
严格执行“危急值”报告制度与流程。各医技科室“危急值”项目及内容
14 “危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
15 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。临床医疗组
护理组报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程
C5每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度,不良事件与不良反应区别。
16 全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%
17 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。临床医疗组医疗质量管理标准与措施
,并落实。
18 执行医疗质量管理制度,重点是核心制度临床医疗组医疗质量管理制度
19 C2现场询问4个科室的10名临床医护人员对核心制度的知晓率;
组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。临床医疗组患者安全目标制度
20 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。(查知晓程度) 临床医疗组防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能
21 依据法律法规开展医疗技术服务,与功能任务相适应。临床医疗组医疗技术管理制度
。
22 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。临床医疗组医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案
23 。
相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。临床医疗组临床科研项目管理制度与审批程序
24 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。临床医疗组高风险技术操作的卫生技术人员授权制度
25 B2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求
遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。临床医疗组本岗位相关临床路径工作流程
26 。
27 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。临床医疗组病历书写基本规范
,医师知晓率100%。
28 B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。临床医疗组晓缩短平均住院日的要求
29 医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。.新生儿室医务人员知晓上述制度