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乙 方: XXX
20XX
COUNTRACT COVER
专业合同封面
RESUME
PERSONAL
二零二五年度工伤私了赔偿协议书(工伤事故赔偿协议评估)
甲方(工伤事故受害方):
甲方名称:______
甲方地址:______
甲方联系方式:______
法定代表人(如有):______
乙方(工伤事故责任方):
乙方名称:______
乙方地址:______
乙方联系方式:______
法定代表人(如有):______
一、工伤事故描述
1. 事故发生时间及地点
工伤事故发生在______年______月______日,地点为______。
2. 事故原因及经过
事故原因为______,事故经过如下:______。
二、赔偿协议内容
1. 赔偿金额
乙方同意一次性赔偿甲方______元。
2. 赔偿支付方式
乙方应在合同签订后______个工作日内将赔偿款支付至甲方指定的银行账户。
三、协议履行及争议解决
1. 协议履行
甲方和乙方应严格遵守本协议的约定,履行各自的义务。
2. 争议解决
如本协议履行过程中发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,提交______仲裁委员会仲裁。
四、其他约定
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商解决。
五、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
权利:
有权对乙方提供的赔偿条件进行评估,如认为不符合要求,有权拒绝赔偿协议。
有权要求乙方提供与工伤事故相关的详细资料,以便进行准确的赔偿评估。
义务:
在收到乙方提供的赔偿方案后,甲方应在______个工作日内完成评估。
为乙方提供必要的医疗记录和工伤鉴定结论等资料,以支持赔偿评估。
2. 乙方权利与义务
权利:
在提供赔偿方案后,有权要求甲方进行合理的评估,并在评估完成后按照协议支付赔偿。
如甲方未在约定的时间内完成评估,乙方有权要求甲方承担相应的责任。
义务:
按照国家相关法律法规和工伤事故赔偿标准,提供合理的赔偿方案。
在协议签订后,积极配合甲方的评估工作,提供必要的补充信息和资料。
六、赔偿评估流程
1. 评估启动
乙方应在协议签订后的______个工作日内向甲方提交赔偿方案,甲方在收到方案后______个工作日内启动评估程序。
2. 评估方法
评估采用______方法,包括但不限于医疗费用、误工费、伤残赔偿金等方面的计算。
3. 评估结果
评估结果应在启动评估程序后的______个工作日内完成,并通知乙方。
七、赔偿支付方式与期限
1. 预付赔偿金
甲方应在评估结果确定后的______个工作日内,向乙方支付______%的赔偿金,即______元(大写:______)。
2. 尾款支付
剩余的赔偿金,甲方应在收到乙方提供的全部合法有效凭证后______个工作日内支付,即合同总赔偿金的______%,金额为______元(大写:______)。
八、违约责任
1. 甲方违约责任
若甲方未在约定的时间内完成评估,每逾期一天,应向乙方支付______元的违约金。
如甲方在评估过程中提供虚假信息,导致赔偿金额不准确,甲方应承担相应的法律责任。
2. 乙方违约责任
若乙方未在约定的时间内提供赔偿方案,每逾期一天,应向甲方支付______元的违约金。
如乙方提供的赔偿方案不符合国家相关法律法规,乙方应承担相应的法律责任,并重新提供合理的赔偿方案。
九、协议的变更与解除
1. 变更
本协议的任何变更需经双方书面协商一致,并签订书面变更协议。变更协议作为本协议的组成部分,具有与本协议同等的法律效力。
2. 解除
除本协议约定的解除条件外,经双方协商一致,可以解除本协议。
若一方出现严重违约行为,另一方有权解除本协议,并要求违约方承担相应的违约责任。
十、不可抗力
1. 定义
本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于自然灾害(如地震、洪水等)、战争、政府行为(如政策调整、禁令等)等。
2. 责任免除
在不可抗力事件发生期间,双方应互相通知,并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行协议义务的一方不承担违约责任,但应尽力采取措施减少损失。
如果不可抗力事件持续超过______天(具体时长),双方应协商解决协议的履行问题,如变更协议内容或解除协议等。
十一、争议解决
1. 协商
本协议履行过程中发生的争议,双方应通过友好协商解决。
2. 仲裁
若协商不成,双方同意将争议提交合同签订地的仲裁委员会进行仲裁解决。
十二、保密条款
1. 保密内容
双方应对在协议履行过程中知悉的对方个人隐私、医疗记录以及其他机密信息(包括但不限于赔偿金额、事故细节等)予以保密。
2. 保密期限
保密期限自协议签订之日起至协议履行完毕后______年(具体时长)止。
十三、协议生效与有效期
1. 生效
本协议自双方代表签字(或盖章)之日起生效。
2. 有效期
本协议有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。
甲方代表(签字): ______
签署日期: ______年______月______日
乙方代表(签字): ______
签署日期: ______年______月______日
见证人(如适用): ______
见证人签字: ______
协议签署地点:______