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2025年度个人医疗费用担保协议.docx

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2025年度个人医疗费用担保协议.docx

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2025年度个人医疗费用担保协议.docx

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专业合同封面
COUNTRACT COVER
甲 方: XXX
乙 方: XXX
PERSONAL
RESUME
2025年度个人医疗费用担保协议
甲方(担保方):
甲方名称:______
甲方地址:______
甲方联系方式:______
法定代表人(如有):______
乙方(被担保方):
乙方名称:______
乙方地址:______
乙方联系方式:______
法定代表人(如有):______
一、医疗费用描述
1. 医疗费用类型
协议覆盖乙方在2025年度内因疾病或意外伤害产生的医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费等。
2. 医疗费用标准
医疗费用应符合国家医保政策及相关规定,且乙方应按照医保政策先行承担个人自付部分。
乙方需向甲方提供相应的医疗费用单据,包括但不限于病历、发票、费用清单等。
二、担保金额与期限
1. 担保金额
甲方同意为乙方提供不超过______元的医疗费用担保,具体金额根据乙方实际情况确定。
2. 担保期限
本协议自签订之日起生效,有效期为一年,自2025年1月1日至2025年12月31日。
三、担保责任与义务
1. 甲方责任
甲方应按照本协议约定,在乙方符合担保条件的情况下,及时承担相应的医疗费用担保责任。
甲方有权要求乙方提供必要的证明材料,以核实医疗费用真实性。
2. 乙方义务
乙方应如实告知甲方其健康状况,并按照医保政策承担个人自付部分。
乙方在使用甲方担保的医疗费用时,应遵循诚信原则,不得虚报冒领。
四、协议解除与终止
1. 协议解除
如乙方在协议期内出现严重违约行为,甲方有权解除本协议,并要求乙方承担相应责任。
2. 协议终止
本协议期满后自动终止,双方无其他争议。协议终止后,甲方不再承担任何担保责任。
五、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
权利:
有权对乙方提供的医疗费用担保申请进行审核,如发现不符合担保条件,有权拒绝担保。
有权要求乙方提供与医疗费用相关的必要证明材料,以核实费用真实性。
义务:
在乙方符合担保条件的情况下,按照协议约定及时提供医疗费用担保。
对乙方提供的个人医疗信息保密,不得泄露给第三方。
2. 乙方权利与义务
权利:
在符合担保条件的情况下,有权要求甲方提供医疗费用担保。
乙方有权了解甲方提供的医疗费用担保的具体条款和条件。
义务:
如实告知甲方其健康状况和医疗费用情况。
在使用医疗费用担保时,应遵守相关规定,不得滥用担保。
六、担保申请与审核
1. 担保申请
乙方需在发生医疗费用后,按照协议约定向甲方提出担保申请,并提供相关证明材料。
2. 审核期限
甲方应在收到乙方担保申请后的______个工作日内完成审核,并将审核结果通知乙方。
七、担保支付与结算
1. 担保支付
甲方在审核通过后,应在______个工作日内支付担保费用给乙方。
2. 结算
协议期满后,双方应进行结算,如有剩余担保费用,甲方应退还给乙方。
八、违约责任
1. 甲方违约责任
若甲方未按照协议约定提供担保,每逾期一天,应向乙方支付______%的违约金。
若甲方泄露乙方个人医疗信息,应承担相应的法律责任。
2. 乙方违约责任
若乙方提供虚假信息或滥用担保,甲方有权解除协议,并要求乙方承担相应责任。
若乙方未按时提供相关证明材料,导致甲方无法提供担保,乙方应承担相应责任。
九、合同的变更与解除
1. 变更
本协议的任何变更需经双方书面协商一致,并签订书面变更协议。变更协议作为本协议的组成部分,具有与本协议同等的法律效力。
2. 解除
除本协议约定的解除条件外,经双方协商一致,可以解除本协议。
若一方出现严重违约行为,另一方有权解除本协议,并要求违约方承担相应的违约责任。
十、不可抗力
1. 定义
本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于自然灾害(如地震、洪水等)、战争、政府行为(如政策调整、禁令等)等。
2. 责任免除
在不可抗力事件发生期间,双方应互相通知,并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行协议义务的一方不承担违约责任,但应尽力采取措施减少损失。
如果不可抗力事件持续超过______天(具体时长),双方应协商解决协议的履行问题,如变更协议内容或解除协议等。
十一、争议解决
1. 协商
本协议履行过程中发生的争议,双方应通过友好协商解决。
2. 诉讼
若协商不成,双方同意将争议提交协议签订地的人民法院进行诉讼解决。
十二、保密条款
1. 保密内容
双方应对在协议履行过程中知悉的对方个人医疗信息、费用情况以及其他机密信息(包括但不限于个人健康状况、医疗费用清单等)予以保密。
2. 保密期限
保密期限自协议签订之日起至协议履行完毕后______年(具体时长)止。
十三、协议生效与有效期
1. 生效
本协议自双方代表签字(或盖章)之日起生效。
2. 有效期
本协议有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。
甲方代表(签字): ______
签署日期: ______年______月______日
乙方代表(签字): ______
签署日期: ______年______月______日
见证人(如适用): ______
见证人签字: ______
协议签署地点:______

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