文档介绍：病历书写的重要性
唐映利
病历是什么?
病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
病历是什么:
医学科学档案:记录、指导、评价、交流、科研、与病人无关是医生自己内部事——写给同行看
是法律文件:伦理、责任、法律权限的界定——写给患方律师及辨护人
个人与社会团体间医疗费用负担凭证——写给付钱买单人
文物、艺术、精品或一文不值废纸——写给自己或后人、流芳百世
医患关系的变革与病历本质改变
过去善良家父型、你说怎样就怎样一百斤交给你了——病历客观、科学真实,怎么想怎么写,为病而写
现在是权责对等,为保护医生自己而写、半真半假、反弹琵笆半遮面、为病人而写,为法律而写
开始我们不适应、病人挑刺、告知签字谨小慎微,缩手缩脚、但现在我们学的很快,而患方面对这么多抉择,全是医学专业问题,多学科专业、多风险、不确定性、难选择
我们病历书写时、医生潜意识是如何挑不出毛病,导致病历价值质量下降
怎样写好病历
写病历的过程是培养系统医学思维的过程
是详细问病史、查体查资料综合分析后得出的理性判断表述
是医学规范指导的医疗活动记录
写好病历=能力+态度
怎样写好病历
开始就要病历书写规范,从开始学****就要认真对待。
重点内容:诊断依据、病情分析、三级查房、病情变化及处理、病人检查结果分析,治疗及更改依据,用药反应、效果转归,手术前讨论记录。诊断合理完整,诊断:病因+解剖部位+病理+功能
最危重的、花费高的、放在首位
怎样写好病历
专科病历质量有主任负责设质控员,把病历质量监控还给写病历的医生,中间环节与终末环节结合
写好病历的一定能成为好医生,一直写不好病历难当好医生
奶酪理论:要珍惜并看护好已经得到的奶酪。
急诊科病历管理制度
1、严格按照卫生部 2010年版《病历书写基本范》的要求,客观、真实、准确、及时、完整地书写抢救、留观和门诊病历。
2、急诊科病历分为急诊门诊病历、急诊抢救病历及急诊留观病历。
3、急诊门诊病历,记录就诊时间和每项诊疗处理内容,记录详至时、分,病人住院或离开时,门诊病历交予患者自行保管。
4、急诊抢救病历由首诊医师在抢救结束6小时内及时补记抢救病历,同时关注抢救完成时间或补记时间。医嘱内容应准确清楚;病情变化随时记录,疑难病历有讨论记录、上级医生查房记录(主任、副主任、主治)。病人住院、离院、死亡,由当班护士整理病历,责任护士检阅病历,无问题可归档。
急诊科病历管理制度
5、急诊抢救病历内容包括:病历首页、抢救记录、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、会诊记录、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、危重护理记录单、医学影像检查资料、病理资料等。
6、留观病历由留观班医生书写,要严格按照医院的病历质量要求和时限书写,在留观班医生不在岗的时段,由主诊医生在门诊病历上记录留观期间的病情变化和事宜。
7、急诊留观和抢救病历完善后2日内交由科室质控员检查,4日内上交科主任审核归档,并登记。
8、所有医生必须服从质控医生和上级医生的意见,按照病历书写规范书写,及时修改。
9、病历每月汇总后交由病案室妥善保管。
急诊病历书写要求:
1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。
2、如属无名氏,且神志不清者,病历记录必须注明事
由,同时应记录护送人的姓名及单位。
3、请他科会诊时,应记录请他科会诊的时间,会诊医
师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
4、病历记录包括:
(1)急救措施及实施时间,急救用药及药物剂量和使
用方法。
(2)向家属交待病情及家属的意见。
(3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。