天津市冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案凭证补证表.docx

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备案号：津（）食贮〔 〕第 号
法定代表人
（负责人）姓名
联系电话
统一社会 信用代码
申请补证
原 因
口原备案凭证遗失 □原备案凭证污损
原备案凭证 遗失情况说明
保证申明
本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有 不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
办理意见
办理人员签字： 年 月 口
核准意见
审批人员签字： 年 月 日
发放备案凭证 人员签字
发放日期
年 月 日
领取（收回） 信息公示卡情况
口原备案凭证遗失，本人已提父情况说明并领取新信息公不卡。
口原备案凭证污损，本人已交回原信息公示卡并领取新信息公示卡。
领取人签字： 年 月 日
备注