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【摘要】 目的 探讨同步间歇指令通气在早产儿机械通气中的作用。 方法 36例需要机械通气的早产儿。随机分2组，SIMV组21例，间歇指令通气组15例，以24h内呼吸机参数变化及并发症发生率，撤机时间及血气分析结果进行比较。 结果 上机2h后PIP、RR及8h后FiO 2 ，SIMV组明显低于IMV组，2组比较差异显着，撤机时间及并发症发生率2组比较差异显着。 结论 早产儿呼吸衰竭机械通气治疗时，SIMV模式为理想模式。
【关键词】 机械通气;同步间歇指令通气;早产儿;呼吸衰竭
近年来随着机械通气在新生儿重症监护的广泛应用，早产儿的抢救成功率明显提高。机械通气是目前治疗早产儿呼吸衰竭的最有效的方法，传统使用呼吸机模式为间歇指令通气，易出现人机对抗，严重影响气体交换，易发生并发症等。近2年采用同步间歇指令通气治疗早产儿呼吸衰竭，避免了人机对抗，可使同步通气达到80%以上，提高了通气量、潮气量及通气效率，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
一般资料 自2003年1月～2005年8月收入我院NICU早产儿呼吸衰竭需要机械通气的患儿36例，其中男21例，女15例，孕28～31周12例，孕31～35周13例，孕35～37周11例，体重1000～1500g12例，1500～2000g18例，2000～2500g6例，剖宫产6例，臀位牵引2例，顺产28例，母亲妊高症13例，围生期窒息史8例，羊水Ⅲ度污染4例。原发病为:呼吸窘迫综合征14例，吸入综合征8例，胎粪吸入性肺炎4例，湿肺5例，新生儿肺出血5例。
上机指征 吸入氧浓度FiO 2 达，动脉血氧分压，动脉二氧化碳分压者，先行鼻塞CPAP通气，若FiO 2 从逐渐增至后，临床症状、PaO2 和PaCO2 仍未见改善者，即行机械通 气。
方法 随机分组，SIMV组21例，IMV组15例，均采用经口气管插管，应用美国熊猫1000型呼吸机进行机械通气。呼吸机参数初调:氧流量6～8L/min，FiO 2 ～，呼吸频率30～40次/min，吸入峰压～，呼吸末正压～，呼吸比1∶～，平均气道压∶～，并根据血气情况随时调整呼吸机参数，尽可能以最低参数条件达到最满意效果，使PaO2 维持在～、PaCO2 在～、血氧饱和度在85%～95%。用一次性吸管每2～4h气管内吸痰1次，每2～3h翻身、拍背1次，持续监测心电、呼吸、血压及血氧饱和度，同时于上机0h及1、2、4、8、12、24h各记录1次呼吸机参数，并记录各组患儿的呼吸机并发症，平均通气时间。
统计学处理 采用统计软件处理，血气分析结果及呼吸机参数变化以均数±标准差表示，机械通气和住院天数用中位数表示，有统计学意义。
2 结果
机械通气24h内PIP、RR、FiO2 变化。 表1 不同模式机械通气24h内PIP、RR、FiO2 的变化 PIP注:*，**由表1可见，使用呼吸机2h内PIP、RR及FiO
2 2组差异无显着性;2h后PIP、RR在SIMV组明显下降，FiO2 在 SIMV组下降亦明显快于IMV组。
2组通气模式对患儿血气分析结果影响。表2 2组通气模式对患儿血气分析结果影响注:*，** 由表2可见，上机6h后PaO2 、SaO 2 和pH值较上机前明显增高，而PaCO 2 较上机前明显降低，上机前后有显着性差异，而2组通气方式间差异无显着性。
机械通气时间，住院天数及合并症 通气时间SIMV组为3h～80h，平均h;IMV组为4h～120h，平均h，SIMV组短于IMV组，差异有显着性;住院天数:最短4d，最长28d，2组间差异无显着;合并颅内出血SIMV组为6例、IMV组为5例，无显着差异;呼吸机相关性肺炎SIMV组为5例、IMV组为10例，IMV组明显高于SIMV。
转归 治愈30例，死亡2例，IMV组放弃治疗4例。
3 讨论
SIMV是指强制通气与自主呼吸同步，即自主呼吸运动的节律、幅度、时相与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床称为“合拍”，其优点在于以下3方面:①提高通气效率的同时减少通气并发症。②减轻病人通气时的不适感，有利于疾病的恢复。③有利于机械通气护理及监护室管理。实现方法在于实现自主呼吸与机械通气的同步，即SIMV模式，以病人呼气、吸气运动为标准，进行识别、采样，通过呼吸机处理后控制呼吸机的工作时相，使呼吸机与病人呼吸同步。其工作基本原理如下:SIMV模式里容量控制和自主呼吸共存，在容控呼吸间歇患者可进行自主呼吸。自主呼吸所需的混合气体由按需系 统提供，其瞬间气流可大于200L/min，当一个预定的容
控呼吸到来时，辅助窗品打开并等待患者的吸气努力，患者吸气努力达到触发灵敏度，呼吸机按照设定的峰流速和波形释放预设潮气量，一旦一个容控呼吸被触发，辅助窗品就关闭，容控呼吸启动，此后患者再继续努力只能进行自主呼吸，直到下一个机械呼吸到来。如患者出现窒息或者呼吸机未检测到病人的吸气努力，那么，呼吸机将会在下一呼吸周期到来时自动给予控制呼吸并按照设置的呼吸频率连续进行通气直到患者下一个吸气努力被感应到。以往认为新生儿特点是早产儿自主呼吸频率快，与呼吸机难以同步，随着呼吸机技术的不断进步，新一代呼吸机，使早产儿同步呼吸治疗成为可能。我院采用熊猫1000型呼吸机提供的压力支持从0～80cmH
2 O在SIMV+压力支持时，其容控呼吸按临床设置潮气量、频率、峰流速释放出来，其余自主呼吸为压力支持，通气方式用SIMV。SIMV与IMV不同之处是，在设定频率范围内机械呼吸由患儿自主呼吸触发，从而达到吸气同步，机械通气之间患儿保持自主呼吸和IMV相同。
本文2组患儿在开始用呼吸机时均处于疾病极期，需要较高的机械通气压力、频率和氧浓度，开始使用呼吸机2h内PIP、RR、及FiO 2 2组差异无显着性;2h后PIP、RR在SIMV组明显下降，FiO 2 在SIMV组下降亦明显快于IMV组。高氧浓度可引起氧中毒，高PIP可致气压伤，临床通气的目标是以最低的FiO 2 和PIP维持通气和氧合，从本文研究结果显示，SIMV组较容易达到此目的。由于SIMV容易达到同步，使呼吸系统阻力降低，顺应性增加，所需呼吸功低，同样的PIP下潮气量增加，改善通气和氧合，流量-容量环更稳定，故同样潮气量下所需PIP低，由于潮气量增加，故达到同样每分通气量所需呼吸频率降低。同时气体分布更均匀和VQ比例得到改善，又由于保留自主呼吸，使静脉回流增加，因而同样的SaO2 所需FiO2 较低。
通过研究表明:在SIMV通气方式下，患儿的机械通气时间明显短于IMV组，呼吸机相关性肺炎SIMV组明显少于IMV组，提示早产儿呼吸衰竭机械通气治疗时，SIMV模式为理想模式，在具备条件情况下应为首选。