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（优选）细菌的耐药机制与抗菌药物的选择.
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适者生存
--达尔文
有微生物就有耐药性,有抗菌药就会出现耐药性。
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细菌耐药性的产生
1929年Fleming发现青霉素并随后由Florey和Chain用于临床而取得惊人的效果，这标志着抗生素时代的到来，它使人类的平均寿命延长了15年以上。但是，随着青霉素的广泛应用，发现了耐药菌的产生。1941年用2万单位青霉素能够控制的感染逐步上升到用20万、100万甚至更高的单位才能控制，人们第一次把细菌耐药性的问题提到重要的日程。
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科学家在不太长的日子里开发出了半合成抗生素，有力地解决了当时的细菌耐药性问题。但是，随着更多的抗生素特别是第二代和第三代头孢菌素的广泛使用，产生了甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methi— cillin resistant Staphylococcusaureus，MRSA)，它对许多抗生素产生耐药性。细菌耐药性问题又被第二次提到了重要的日程。半合成抗生素的开发和MRSA的出现都是抗生素化疗史上的重大事件，记述了人们与细菌斗争历史的一个侧面。
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据统计，1992年美国13000人死于耐药菌的感染， 1995年在临床发现的葡萄球菌有96％是耐药菌，1998年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。
国内的有关资料表明，1998年的MRSA出现频率比 1996年高3倍，青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcuspneu— moniae，PRSP)的出现频率高达30％。一度被认为不治之症的结核病曾用链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医生难以对付的“超级细菌”。
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细菌耐药性变异的趋势 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：
（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；
（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；
（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地
区传播；
（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染；
（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；（6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。
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最新报告,在美国大约50%金葡菌为MRSA,也是医院ICU院内感染>50%的致病菌
表皮葡萄球菌对β内酰胺类抗生素明显耐药
肠球菌约30%对万古霉素耐药
铜绿假单孢菌约20%对QNs耐药,15%对亚胺培南耐药
肺炎球菌约50%对青霉素耐药
金葡菌对万古霉素也明显耐药(须8~16μg/ml) 。
N Engl J Med 2004;351:523~526
不断增加的耐药性
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不断增加的耐药性
在中国,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)约30%,,耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌(MRSP)巳高达73%,并由高耐药基因(erm基因)所产生 。
1994~2001年,我国32家医院,重症感染患者分离出10,575株G-菌中,%,不动杆菌占13%,%,分别位于第一、第四、第七位,与美国相似。共同特征是①环境菌②天然耐多药③均可引起器械相关性感染。
8年间所有广谱抗菌药对铜绿假单孢菌的耐药率升高20%~37%,%%;%%;哌拉西林/%%;%%。
中国抗生素杂志 2004;29:193~196
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医院获得性感染显著增加;
美国每年有4万死亡病例是由耐药菌所致;
食源性感染大幅度增加;
全球每年死亡5200万人,其中1/3死于感染性疾病,占死因第一位;
耐药性问题已成为全球性问题;
来自WHO的报告
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