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案例一
某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产
的最终产品有 Cl2 和化学名 CP 的其他产品。生产工艺单元有：
原料库房、氯气库房、产品 CP 库房、生产一车间和生产二车间，
厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需编制事故应急预
案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。
主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己用业余时间独立完
成。经过近三个月的努力，事故应急预案编制完成，并交给厂长
甲。
厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为(1)事故应急预
案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备，救
助他人”的应急原则，体现了保护企业财产，爱厂如家的奉献精
神；（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，
体现了谁主管谁负责的原则；（3）“当发生重大氯气泄漏时由场
外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则；
（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监
管部门、环境保护部门两个部门报警的报警程序”待分析；（5）
应急救援物资和设备的评估合理。因此，厂长甲当场就让主任丙
立即将事故应急预案打印发布。
厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主
任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急救援指挥部设在氯气库房
下风侧的平地上。演习过程为：第一步，指示人员 A 打开氯气 : .
库房中一个装有 Cl2 的钢瓶，使 Cl2 缓慢泄漏；第二步，工人 B、
C 在氯气库房外头假装因 Cl2 中毒而晕倒；第三步，工人 D、E
发现有人晕倒立即离开危险区，并向调度室报警；第四步，事故
应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；第五步，
向 110、119、120 等外部应急救援部门报警；第六步，外部
应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。
根据上述的场景回答下列的问题：
1、指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。
2、指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。
3、指出该厂应急演习中的不正确的做法。
案例二
2006 年 7 月 21 日，某液氨厂因管道腐蚀发生泄漏，厂
长多次组织抢修都没有解决，结果发生泄漏事故，生产副厂长说，
是生产工人抢修时违反操作技术规程引起。一生产工人说，发生
泄漏时我们不知道往哪个方向逃跑，应急防护面具很少且陈旧，
另一工人说，当时泄漏时只看到冒白烟，不知道泄漏。事后才知
道企业有应急预案。抢修时工人未戴防护面具。结果 3 名工人
发生中毒。
该厂厂长要求编制了应急预案，生产副厂长把编制任务交给安
全科长，科长交由科员组织编写。预案编写完成后，由安全科长
审核，生产副厂长签发。后原生产副厂长已调离本单位，预案签 : .
发时间为 2005 年 5 月 21 日。上述调查经厂长、生产副厂长、
安全科长、生产工人证实。 该应急预案未向属地负责安全生产
监督管理部门备案。
问：1、该起事故应急准备程序方面有哪些不足。
2、该厂在应急预案编制和管理方面存在哪些不足，提出改
进建议。
3、该厂应急预案在编制疏散、撤离方面需考虑哪些内容。
案例三
某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱
机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职
工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护用品。 2007 年 7 月 8 日，
维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺
栓丢失，为了图省事，甲用 8 号铅丝插入孔中，缠绕固定。
7 月 22 日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗
前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使
工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的 8 号铅丝卷绕在长轴
上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴
而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，
被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。 : .
事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体
系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整
体安全管理水平。
根据以上场景，回答下列问题 (共 26 分)：
1．指出该起事故的直接原因和间接原因。
2．列出该起事故调查组的人员组成。
3．结合本起事故，分析在此类人机系统作业场所中，常见
的机械伤害有哪些形式。