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【摘要】 目的 总结26例心脏穿透伤抢救与治疗的经验及教训，提高疗效。方法 回顾分析1995～2003年收治心脏穿透伤病人26例的治疗方法和结果。结果 26例心脏穿透伤病人，其中23例经抢救获治愈，3例死亡，治愈率%。结论 心脏穿透伤病人的抢救成功与否关键在于早期诊断、及时的术前处理和紧急手术，危急情况下可放弃辅助检查。
关键词 心脏穿透伤 临床分型 手术
【Abstract】 Objective To assess the management of penetrating cardiac injuries，increase curative effect. Methods 26 patients with penetrating wounds of the heart were studied retrospectively，the study from 1993 to 2003. Results 26 patients with penetrating wounds，23 among those examples through rescues to get to cure，3 death，cure rate %. Conclusion The patients with penetrating wounds rescues success or not，the key consists in the earlier period examines，the handles before operation，and the surgical operation on time. The urgent circumstance bottom can abandon the assistance check.
Key words penetrating wounds of the heart clinical type operation
心脏穿透伤病情危重，入院前死亡率高达62%～84% ［1］ ，但如病人能幸存到医院，在良好治疗条件下能得到高生存率，尤其是刀刺伤，有报道存活率能达98%。我院自1995～2003年共收治心脏穿透伤病人26例，现总结如下。
1 资料与方法
致伤原因 本组病人男22例，女4例，年龄17～44岁，平均24岁。其中利器刺伤19例，金属弹片击伤并异物残留3例，均无心脏病史;医源性损伤4例，均为心导管介入治疗过程中引起的损伤，2例为右心导管术发生右室穿孔，风心病行二尖瓣球囊扩张术中左心房及左心室穿孔各1例。
部位 外伤入口在左前胸17例，右前胸3例，剑突下1例，闭合性1例。心脏穿透部位右室18例，左室5例，右房2例，左房1例，同时伴冠状动脉前降支损伤1例。
临床分型 ［2］ 受伤至就诊时间为30min～14h，心脏裂口～;心包积血80～400ml;胸腔积血200～3000ml。表现为亚临床型5例，临床型21例，其中心包压塞型6例，失血休克型15例。合并伤为肺、脾、膈肌损伤各1例。
治疗 手术治疗共25例，经左前外侧切口修补心脏裂口17例，胸骨正中切口手术3例，右前外侧切口2例，体外循环下取异物1例，剑突下心包开窗引流术2例，1例死亡。
2 结果
23例抢救成功治愈出院;3例死亡。死亡原因:1例为重物挤压致复合伤，死于创伤性失血性休克，尸检发现右心房破裂;1例为心导管介入致左心房破裂，急性心包填塞，心跳骤停，床边开胸心脏按摩抢救无效死亡。1例为胸腹联合伤，死于失血性休克。
3 讨论
早期诊断 心脏穿透伤病人病情危重，死亡原因主要为失血性休克和急性心包填塞。对于胸背部邻近心脏区域有刃器或弹片穿入、前胸正面钝伤的病患均应引起高度警惕，合并有失血性休克或急性心包填塞的表现时较容易做出早期诊断。而心导管介入等引起的心脏穿透伤，由于心脏表面破裂口较少，特别是低压心腔出血速度相对较慢，病情进展可较缓慢，早期仅有胸痛、胸闷或心律失常等一般症状，加上原有疾病掩盖，不易早期诊断;严重复合伤病人合并有肋骨骨折、支气管、肺损伤等引起大量血气胸，或心包填塞症状不明显，心脏损伤容易被忽视。本组1例重物挤压伤病人，由于大量血气胸，医生未及时发现心脏破裂，失去抢救时机，导致心跳骤停抢救无效死亡。因此，早期诊断是心脏穿透伤患者能否抢救成功的关键。最可靠的诊断依据是伤口位置在心脏投影区 ［3］ ，结合伤者有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、苍白或紫绀等全身情况，基本可确诊。床边胸部B超及X线的检查，对于早期明确诊断有一定的帮助，但不能因依赖检查而浪费宝贵的抢救时间。近年有国外学者主张放弃一些诊断价值有限的辅助检查 ［4］ 。本组16例心脏投影区锐器伤病人，由主诊医生了解受伤经过结合相关体检得出初步诊断，未再经其它辅助检查，及时手术探查证实其诊断并抢救成功。
术前支持治疗 心脏穿透伤病人的伤情进展取决于心肌损伤程度和心包引流通畅情况。临床分型对于心脏穿透伤病人的治疗决策有一定的指导意义。对于术前大量输液及是否行心包穿刺等问题国内外学者仍有不同见解。根据本组资料，我们有以下体会:接诊怀疑心脏损伤病人后常规行深静脉穿刺，建立多条补液通道。失血休克型病人多伴有伤侧大量血胸，胸腔积血2000ml，在严重休克情况下施行手术容易因不能耐受麻醉和手术导致术中死亡，对这类病人我们在准备紧急手术的同时，快速补入2000～3000ml液体，以胶体液为主，必要时以多巴胺等药物提升血压;同时准备胸血回收装置具有重要作用。心包压塞型病人胸腔积血量多1000ml，且伴有颈静脉怒张明显，术前避免大量扩容，在紧急开胸止血后，再迅速补充失血量，Weslaby ［5］ 曾强调这一复苏扩容治疗原则。心包穿刺不主张常规使用，但对于部分亚临床型的病人，能起到一定的诊断及减压治疗作用。
紧急行抢救手术 心脏穿透伤病人原则上均应手术治疗。锐器或弹片击伤的病人由于心脏创伤严重，一旦诊断明确，应直送手术室甚至直接床边开胸探查。手术切口可根据胸部伤口而定。绝大多数的手术可在非体外循环下完成心脏修补。本组病例中，大多数采用经第四肋间左前外侧切口，其中5例进胸后发现心脏损伤偏右而横断胸骨。进胸后，探得心肌伤口后，用手指堵住，控制出血 再扩大心包切口;心房伤口可先用心耳钳夹闭，心肌伤口直接或带涤纶垫片褥式缝合。冠状动脉下裂口，应作潜行冠状动脉下方的肌层缝合。另外，对于部分医源性损伤的亚临床型病人，由于心脏裂口小，表现为慢性心包填塞，可于剑突下心包开窗置管引流，严密观察引流量，及时补充失血量和处理原发病，必要时行剖胸探查。本组4例病人，除1例死亡外，2例心包开窗引流术成功。1例因引流量大，及时开胸手术探查，均伤愈出院。
参考文献
1 :人民卫生出版社，1987，132-133.
2 石应康，田子朴，袁宏声，，1994，10:60-61.
3 :解放军出版社，1986，9:238-239.
4 Marshall WG，Bell J1，Kouchoukos NT. Penetrating cardiac trauma. J trauman，1994，24:147.
5 Weslabe in thoracir. Br J Surg，1994，81:929-931.