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「摘要」 目的 对儿童进行改良式羟基磷灰石义眼台植入术中的护理工作进行分析，评估护理工作在围手术期中的作用。方法 对12例因视网膜母细胞瘤行眼球摘除术患儿进行改良式羟基磷灰石义眼台植入术，手术在全身麻醉下进行。针对手术治疗进行护理，包括心理护理，术前、术中及术后护理。结果 所有患儿术后均取得满意效果。结论 围手术期进行的精心护理对实施有效的治疗措施，促进手术成功和患儿康复具有重要意义。
「关键词」 护理；依从性；义眼台植入术
羟基磷灰石是一种化学性能稳定、与人体组织相容性较高、生理排斥反应小的仿生物材料，是目前较为理想的人工眼眶内植入材料，被广泛应用于眼球摘除后义眼台植入的填充物［1］。
因视网膜母细胞瘤行眼球摘除或眶内容物剜除而造成的眼窝凹陷是HA充填术的主要适应证之一，手术方法通常为利用自体或异体巩膜进行HA植入，我们采用羟基磷灰石义眼台植入联合颞浅筋膜移植与结膜囊成型对12例行Rb眼球摘除术后并伴有眼窝畸形的患儿进行治疗，经过精心护理，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
一般资料 患儿共12例，男5例，女7例；年龄最小5岁，最大7岁。均因Rb行眼球摘除术，且术后有局部放射治疗史，并存在眼眶塌陷和结膜囊狭窄。植入 HA的间隔时间为眼球摘除术后2～3年。所有患儿均采用全身麻醉，手术方式为利用带血管蒂的颞顶筋膜包被羟基磷灰石，局部使用抗生素，绷带加压包扎 48h，头部皮肤缝线7天拆除。
护理方法
术前护理 心理护理：采用互动式交流，与家长及患儿沟通，使患儿能愉快地接受治疗。术前准备：术前对全身进行检查，行血常规、尿常规、凝血系列以及心电图、X线胸片等检查，通过B超了解对侧眼球直径，选择合适的义眼台。了解患儿全身状况以及饮食习惯，排除感冒、发热及一些急性传染病。术前一天做好全身清洁，术前3天用生理盐水冲洗泪道及结膜囊1～2次，抗生素眼水点双眼，必要时行结膜囊细菌培养。术晨再次冲洗结膜囊，并用75%酒精对眼睑及头部进行消毒，包敷患眼。头部备皮。术前患儿禁饮食水6h，全身给予镇静药。
术中护理 护士应充分了解手术步骤，准备好各种器械及药物，术中注意观察患儿病情变化，对体质虚弱、呼吸急促者可酌情给予氧气吸入。
术后护理 麻醉护理：术后将全麻患儿送入监护室，去枕平卧4h，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，严密监视生理体征，发现异常及时处理，直至完全苏醒。疼痛护理：了解疼痛原因，观察术后反应，及时与医生沟通并进行对症处理；积极疏导患儿，消除紧张恐惧，转移注意力，使症状得以缓解。饮食护理：在患儿全麻苏醒后4h，给予易消化、不刺激胃的流质或半流质饮食，随后渐改为普通饮食。术后切口护理：每次换药时按照严格的无菌操作进行。打开眼垫后，用棉签拭去分泌物，消毒眼睑，结膜囊滴抗生素。术后48h打开颞部皮肤切口，酒精消毒伤口。连续7天换药，如无感染，拆除缝线。术后活动与休息护理：尽量使患儿术后头部保持不动，不用力挤眼。及时向患儿及家长说明术后过早活动有可能会不慎碰伤，发生切口裂开、出血等并发症，使他们能很好地配合治疗。出院指导：主要向家长讲明出院后滴眼剂的使用方法与时间；指导家长日常护理中的注意事项，使他们能及时与医护人员沟通并让患儿按时复诊。 3～4周可考虑配戴合适的义眼片，选择义眼片时，应注意对侧眼的角膜大小、瞳孔大小，虹膜和巩膜的颜色，尽可能的接近健眼。
2 结果
术后随访3～12个月，无HA球脱出或移位，无感染发生，患儿眼眶区饱满，与健眼对称，达到眼窝整形美容效果。
3 讨论
羟基磷灰石义眼台植入联合颞浅筋膜移植与结膜囊成型术是一种改良的术式，这种术式与以往的羟基磷灰石义眼台植入术的不同之处就在于利用带血管蒂的颞浅筋膜来取代自体或异体巩膜，其优点是增加了血液供应，减少了义眼台与结膜囊的摩擦和义眼座暴露发生率，减少了感染的机会，缩短了组织修复时间，比较适用于眶腔组织破坏较为严重的患儿。因视网膜母细胞瘤而行眼球摘除或眶内容物剜除术的患儿，接受放射治疗后，往往眼眶组织破坏较大，局部血供也较差，植入物不易成活。改良式HA充填术在一定程度上可增加植入物的存活率，但治疗效果是否满意还取决于患儿对手术治疗的依从性，手术前和手术后的治疗与护理。
其中，儿童对手术治疗的依从性包括术前及术后治疗的依从性问题。术前对治疗的依从性主要表现在儿童接受再次手术及配合医护人员治疗的程度；而术后依从性主要表现在配合术后治疗以及出院后继续治疗等方面，而影响儿童对治疗依从性的关键是良好的心理护理。由于眼球摘除和放射治疗导致的眼窝塌陷等外观畸形会使患儿的自尊心受到严重伤害，而且第一次手术带来的恐惧感使患儿从心理上抵触再次手术，因此，术前进行心理疏导非常重要。我们采用互动式心理护理方式来解决术前儿童依从性的问题。一方面，我们给家长介绍相关医学知识，消除他们的思想顾虑，增强其对HA植入术成功的信心，并通过家长来克服儿童消极心理。另一方面，我们为患儿提供安静舒适的休养环境，安排经验丰富的责任护士，以和蔼的态度、轻柔的语言、熟练的操作来减轻患儿的紧张和焦虑，对患儿进行评估，制定护理计划，消除紧张恐惧感，使患儿心理状态得到转变并能积极地配合医护人员进行术前检查及术前准备工作。同时，耐心地对疾病康复进程进行解释，解释治疗过程中注意事项，以期达到与医护人员的密切合作，确保治疗成功。对术后出现的恶心、呕吐、头痛等症状，一方面我们积极了解原因，配合医生给予对症处理，并为患儿提供安静舒适的环境，与其进行有兴趣的交流，转移注意力，使患儿能提高疼痛阈值，增加手术康复的信心，积极地配合手术后治疗直至康复出院。患儿出院后要进一步做好家长及患儿的工作，通过家长来观察患儿出院后的行为，积极地配合出院后治疗，按时复诊。帮助患儿调整心态，克服心理不良因素，逐渐适应义眼带来的局部和心理上的不适感，适应新的生活［2］。
术前与术后的精心护理是减少感染发生，增加手术成功机会的关键［3］。在术前，我们积极地对患儿进行了全面的检查，及时与医生进行沟通，帮助医生对影响手术成功的一些全身性因素：如感冒、凝血机制不良等进行了处理。同时，我们根据改良手术的特点和要求，对患儿局部进行了护理。一方面，通过对患儿进行全身清洁和对头部和眼部手术区进行彻底的清洁消毒，使局部无感染出现，从而为手术创造了良好的全身及局部条件。另一方面，我们对患儿眼眶及眼球大小进行了全面的了解，并熟悉手术中的每一个环节和所需物品，这样能在手术治疗过程中密切地与医生配合，缩短手术时间，降低手术创伤对伤口愈合的影响。在术后早期，我们通过勤观察、勤询问来了解患儿手术后的反应，对手术后出现的眼痛及头痛、恶心等症状，认真地进行了分析并对症处理。每日换药时，严格地遵循无菌操作，将术前、术后滴眼剂进行严格区分，如疑有污染，则弃之不用。打开伤口时，动作轻柔，尽量减少患儿的痛苦。每次换药时均仔细观察眼睑是否红肿及闭合不良，有无内外翻、畸形，有无睁眼受限；观察球结膜是否充血、水肿，有无脱出等。对结膜囊进行冲洗和使用抗生素滴眼液，对头部皮肤切口也进行消毒，坚持每天换药。记录患儿每日的病情变化，及时与医生进行沟通，针对术后可能出现的并发症：如排斥反应、感染、肉芽组织增生及睑球粘连进行积极的处理。通过精心护理，无一例患儿发生感染及伤口延迟愈合。
总之，羟基磷灰石义眼台植入联合颞浅筋膜移植与结膜囊成型术是治疗因Rb眼球摘除术后引起的眼眶畸形、眼眶高度塌陷的有效手段；围手术期进行的精心护理，对实施有效的治疗措施，促进手术成功和患儿康复具有重要的价值。
「参考文献」
1 张素萍，梁萍英。眼内植入羟基磷灰石义眼台病人的护理。护理研究，2003，17：1387-1388。
2 郝彩琴，张晓芳，李洁。羟基磷灰石义眼胎植入术的护理18例。中国实用护理杂志，2005，21：36-37。
3 王爱平，闫梁。眼内植入义眼台患者的护理。中华护理杂志，2001，36：197-198。