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受理编号：______
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：_________________
申请人：_______________
填报日期：_______年___月_____日
受理部门：___食品药品监督管理局
受理日期：_____年______月____日
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
仓库地址
一、
面积
二、
面积
仓库面积
总面积
常温库
阴凉库
冷库
法定代表人
职务
执业资格/技术职称
企业负责人
职务
执业资格/技术职称
质量负责人
职务
执业资格/技术职称
质量管理部门
负责人
药品经营质量管理工作年限
执业资格/技术职称
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工
总人数
质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
全体股东、发起人及所有从业人员是否存在《药品管理法》第76 条、第83条规定的情形
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
现场验收记录
检查组
成员
成员所在单位
姓名
检查项目
组长：
组员：
组员：
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字： 年 月 日
审批意见
发证
部门
审批
意见
审
查
意
见
经办人： 年 月 日
审核意见
负责人： 年 月 日
审批意见
审 批： & nbsp; 年 月 日
许可的
内容、
事项
企业名称
注册地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自： 年 月 日至： 年 月 日