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使用自费药品、医用耗材和医疗服务项目告知同意书
患者姓名
性别男/女年龄 岁
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/服务项目不属于或部分不属于基本医疗保险支付范围， 此种药品/材料/服务项目的费用须由患者个人全额承担。患者可以选择是否使用此种自费 药品/材料/服务项目。
序号
自费药品/医用耗材/服务项目
单价
数量
备注
1
水胶体敷料Algoplaque
49/片
2
聚氨酯泡沫敷料：10CM*10CM
12. 5CM*12. 5CM
64元/片
86元/片
3
藻酸盐敷料
28/片
患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料/服务项目 需由患者个人承担全额费用的情况，医生已向我们详细告知。
我同意使用第 项药品/材料/服务，并同意个人承担相关费用。
患方签名： 签名日期：2024年—月—日—时一分
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患方签名： 签名日期：2024年—月—日—时一分
医师签名： 签名日期：2024年_月_日_时—分