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临床思维问题
刘振华
中国医院协会误诊误治研究会
一、概述
大肠癌是一个常见病，从技术层面讲，诊断并没有什么困难，但是临床误诊延误诊治现象却非常严重，是一个误诊率较高的疾病。也许人们会说，诊断学和鉴别诊断学已经把各种疾病的特征介绍得十分清楚，没有什么必要再从误诊方面来研究了，其实并非如此。各种类型的诊断学是集中了疾病典型症状之大成，所提供的是共性规律，而误诊的原因恰恰是忽略了个性的结果，这正是误诊研究的主要对象。结合本次会议的中心，就大肠癌误诊中的思维问题做如下讨论。
临床思维决定技术
就临床而言，临床思维虽然不是具体的医疗技术，但是它却直接影响和干扰着技术水平的发挥。在大肠癌的研究中，关注基础、病因、流调者不在少数，但却存在忽视临床思维倾向。其实，临床思维是大肠癌早诊早治与避免误诊的重要因素。实践已经证明，诊断设备的更新并没有从根本上降低误诊率，到目前为止，大肠癌的延误诊治现象仍没有根本性好转。大肠癌是这样，其它病也如此。临床思维在历经几十年的临床实践后才受到应有的重视，这或许是因为思维源于实践。许多老一辈医学家都十分重视临床思维，特别是误诊经验的总结。
资料来源
本文统计了1996年以来的15篇文献，共报道接诊病例1008例，其中误诊733例，％。其中报告青年人大肠癌的有5篇，共236例，％，说明青年人大肠癌误诊率更高。本组数字与1993《误诊学》出版时相比，平均误诊率没有明显的变化（％），而青年人大肠癌有明显的下降，％，％。二者相比说明，尽管近年来用于诊断大肠癌的设备和方法已有较大进步，纤维肠镜获得广泛普及，但是临床平均误诊率较高的现状并没有根本性的变化。
发病特点
从本文收集到的15篇文献看，青年人大肠癌有明显上升趋势，最小年龄仅15岁，最大年龄35岁，均数在26-30岁之间。在报告的236例中，发生的机率依次为黏液癌、腺癌、低分化癌，发生的部位以直肠、乙状结肠居多。
延误诊治情况
从文献中可以看出，大肠癌出现症状后1个月内确诊的仅有8%-10%,3个月内确诊的占25%,%,从出现症状到确诊最长的达25个月,。在临床手术的患者中,5年生存率Ⅰ%,Ⅱ%，Ⅲ%。如已经发生淋巴结转移,术后的5年生存率仅为10%左右。
二、误诊的范围
曾误诊为内外痔的占70%,其它依次为肠炎、菌痢、肠功能紊乱、消化道出血等。在1993年《误诊学》出版时,当时最多的误诊疾病是细菌性痢疾,占40%；而误诊为痔疮的占34%；误诊为溃疡型结肠炎的占15%。与十年前相比,前两位发生了变化,这可能是由于当时细菌性痢疾比现在发病率高。而目前随着各种抗菌素的应用,细菌性痢疾已不是临床上的常见病。所以当出现便血症状时,大多数误诊为痔。右半结肠及回盲部癌由于早期缺乏症状,晚期常发生坏死和感染,常表现为体温、血象升高,局部出现包块、压痛,因此误诊为阑尾炎的仍然十分常见，在本组病历中约占10%左右，这和1993年的统计没有大的差别。
三、关于误诊率的分析
从文献报告的误诊率来看,差距较大,%%,这样的差距主要是由于作者所在的医院等级不同,专科医院和综合医院对专科疾病的认识存在着距离。另外还有一些文献是把患者以往就诊的过程和误诊的经历统计在其中,从报告的例数来看,数量也相差甚远,从几十例到几百例。上述事实表明，虽然文献是客观的资料,但是对不同医院的医生来讲,在借鉴这些文献时仍需要有选择性地加以参考。
四、早期诊断是关键
对大肠癌的诊断应当强调首诊,因为大肠癌本身就是一个慢性疾病,在出现症状时多数已经有相当长的时间,如果首诊时没有及时地检查确诊，必然会导致患者辗转求医,延误诊断。就临床而言,无论肿瘤发生在什么部位,也无论是什么病理类型,早期确诊都是决定患者生存时间和生存质量的关键因素,也可以说是大肠癌临床诊疗工作的主要矛盾，争取到了早期确诊就争取到了良好的预后。