文档介绍：卫生许可证申请书
(集中式供水单位)
申请单位
申请日期
山东省卫生厅制
填写说明
本申请书及所附资料一式二份。
本书内容填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
所附资料均用A4纸打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用2号黑体字)或复印,逐页加盖申请单位公章,无公章的由申请单位法人/负责人(或经办人)逐页签字,每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。
5、本申请书由申请者填写后交莒县行政服务中心卫生局窗口。
单位名称
地址
电话
邮编
法定代表人
负责人
上级主管部门
单位面积
职工总人数
从业人员人数
水源类型及来源
供水范围及供水人口
水厂投厂年份
设计制水能力
实际制水能力
最高
最低
年平均
制水车间
清水库
申请单位保证:本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法,如有不实处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请人: (公章)
年月日
总平面布局示意图
1、净水、消毒药剂情况
名称
产地
卫生学评价及
卫生许可资料
最大加注能力
(g/h)
加注部位
2、与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况
名称
产地
卫生学评价及
卫生许可资料
使用部位
沉淀(澄清池):
数量只,总容量 m2,设计处理能力 m3/h
排水周期,排泥去向,
滤池情况:
数量只,单池面积 m2,设计滤速米/秒
洗池周期,排泥去向,
滤料层次
1
2
滤料名称
滤料厚度
承托层名称
规格
厚度
清水池:
数量只,每只容量 m3,透气孔:有,无,清洗周期
水塔:
高度 m, 容积 m3,用途,清洗周期
压力罐:
数量只, 启闭周期,补气装置:有、无,内膜:有,无
内膜材质,压力罐材质,内壁涂料,
清洗周期,生产厂名。
一次性净水器:
数量只,制水能力 m3/h,实际制水量 m3/h
清洗周期,处理工艺,
滤料名称与厚度,内壁涂料名称,
制水工艺流程示意图
每日自检项目
每月自检项目
并附自检记录表及全部采样点
申报材料及保密要求(请在所提供资料前的□内打“√”。)
编号资料名称
□ 1、集中式供水单位卫生许可证申请书;
□ 2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件;
□ 3、法定代表人或负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件);
□ 4、生产经营场所平面布局图、工艺流程图、卫