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202X
教学查房 2区03床
一般情况
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姓名：罗冬元 民族：汉
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性别：男 出生地：湖南省衡山县
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年龄：45岁 住址：广东省广州市
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婚姻:已婚 职业：经理
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入院日期：2011-06-01
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病史陈述者：本人 入院方式：平车
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主诉
发现心脏杂音25年，胸闷气促1月余。
第一章
现病史
患者自诉25年前因当兵体检时发现有心脏杂音，无明显症状，患者未在意，也未行检查治疗，工作后近10余年来每年体检时发现有心脏杂音，心脏增大，血压增高，血压最高达160/80mmHg,患者无明显症状，仍未在意，未进一步检查。近一月余来上六楼后出现胸闷气促，休息10分钟左右可自行缓解，伴有心悸、出汗、乏力、咳嗽，咳出少许白色痰，无胸痛，无头晕头痛，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，休息时及平时一般活动无明显胸闷气促。
现病史
后于5月13日到广州中医药大学第一附属医院就诊，诊断为为“贫血”引起，未作特殊处理，但患者仍反复出现胸闷气促表现，于5月26日患者坐车时无明显诱因再发出现胸闷气促，脸色苍白，持续约1分钟左右可缓解，共发作6次，症状同前，伴有左足背动脉疼痛，故家人急送人南华大学附属第一医院住院治疗。诊断为“ 全心扩大 二尖瓣前叶脱垂并返流 主动脉前叶脱垂并返流 三尖瓣返流 肺动脉压增高 心功能IV级 ”，给予强心、利尿、抗感染、护心、抗血小板聚集等对症支持处理后患者病情好转。为了进一步诊治，转入我院.
病例简介
既往史:有腰椎间盘突出病史，余无特殊。
个人史：久居广州，吸烟15年，约1包/天，已戒半年，不规律饮酒15年，最多半斤/次。
婚姻、家族史无特殊。
体 查
T:36°C P:89次/分R:20次/分BP:155/50mmHg
发育正常，正常面容，自主体位。视物正常，口唇无发绀。全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，手掌足底未见痛性结节。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间腋前线上，心尖区可扪及抬举性心尖搏动，各瓣膜区未扪及震颤，心脏扩大，心率89次/分，律齐，心音增强，心尖区可闻及粗糙的4/6级收缩期吹风样杂音，主动脉听诊区可闻及双期杂音。周围血管征，可扪及明显水冲脉。腹部体查阴性，左侧足背浅表皮肤发红，皮温稍高，轻度压痛，双侧足背动脉搏动有力。双下肢无水肿。
辅助检查
ECG（ 12：13 ，南华附三）：
窦性心律；2、室性早搏（室性融合波）；3、一度房室传导阻滞；4、QT延长；5、左室肥大（左室高电压）。
ECG（ ，广州中医药大学附一）：
窦性心律； 2、一度房室传导阻滞； 3、偶发室性早搏（室性融合波）；4、左室肥厚；5、ST-T改变
辅助检查
ECG（ 16：39，本院）：
窦性心律；2、一度房室传导阻滞；3、左室肥大伴劳损。
ECG（ 05:02 ，本院，胸闷发作时）：
窦性心律； 2、一度房室传导阻滞。3、左心室肥大并QRS增宽，复极异常。
ECG（ 04:55，本院）：
窦性心律伴一度房室传导阻滞。2、左心室肥大伴QRS波增宽，复极异常。
急查肝功能(,本院): ↑,↑,,
A g/l↓，G ↑
急查肾功能(,本院):
↑，，
急查心肌酶学（ 本院）：
CK :，CK-MB : ，
cTnⅠ
急查胰淀粉酶 （ 本院）：
急查电解质(,本院):
K+： mmol/l Na+： mmol/l Ca2+： mmol/l↓
CO2CP：
急查凝血功能：正常
辅助检查