文档介绍：三级医院评审标准实施细则
(2011版)
标准内容
在三级综合医院评审标准的基础上,增加了具有眼科专业特点的内容。
标准共设置7章64节359条标准与监测指标。
第一章至第六章共59节,333条标准,用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共5节26条监测指标,用于对三级眼科医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
第一章至第六章各章节条款分布
章
节
条
核心条款
(★)
第一章坚持医院公益性
6
31
4
第二章医院服务
8
33
5
第三章患者安全
10
25
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
19
132
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章医院管理
11
60
6
细则的项目分类
基本标准适用于所有三级医院
核心条款为保持医院的医疗质量和患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为核心条款,带有★标志。共有48项。
细则的项目分类
可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制、需要审批、而不能由医院自行决定的可开展的项目。
标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,通过质量管理计划的制定及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
P----plan (计划) D---do(执行)
C---check (检查) A---action (评价)
由于标准条款的性质不同,结果表达如下:
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
评审结果
基本标准
c级 B级 A级
甲等医院≥90% ≥60% ≥20%
乙等医院≥80% ≥50% ≥10%
注: (266/333) (166/333) (33/333)
其中48项核心条款
c级 B级 A级
甲等医院≥100% ≥70% ≥20%
乙等医院≥100% ≥60% ≥10%
医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容
坚持公益性
建立服务体系
加强运行管理
加强内部管理
基本用药
应急管理
实施对口资源
住院医师规范化培训
调动医务人员积极性
2. 突出依法执业,规范医疗
机构准入
人员准入
技术准入
装备准入
各专业的相关诊疗规范