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说明：1. 申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不予申报；
2. 辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效；
3. 校外活动机构推荐意见系指各区科协、教育局、团委（少工委）、妇联和体委系统所属校外活动机构推荐意见，非上述范畴者无效。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
所在
学校
年级
联系电话
通讯
地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓 名
性
别
民族
专业
所 在 单 位
职务或
职称
画题
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
申报者签名： 申报者父母或监护人签名：
学校或校外活动机构推荐意见
负责人签名： 盖章： 年 月 日
评审小组
意见
评审小组组长签名： 年 月 日
评审委员会意见
负责人签名： 盖章： 年 月 日
（注：此表可自行复印）