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乙 方： XXX
20XX
COUNTRACT COVER
专业合同封面
RESUME
PERSONAL
2025版口腔正畸正畸治疗合同书范本
本合同目录一览
1. 合同双方基本信息
合同双方名称
合同双方地址
合同双方联系方式
2. 治疗项目及方案
治疗项目概述
治疗方案制定
治疗方案调整
3. 治疗费用及支付方式
治疗费用总额
费用构成
支付方式及时间
4. 治疗期限及进度安排
治疗期限
治疗进度安排
治疗进度调整
5. 治疗效果及评估
治疗效果预期
治疗效果评估
治疗效果不满意的处理
6. 保密条款
患者隐私保护
医疗信息保密
违约责任
7. 知识产权归属
治疗方案知识产权
治疗成果知识产权
违约责任
8. 争议解决
争议解决方式
争议解决机构
争议解决费用
9. 合同解除
合同解除条件
合同解除程序
合同解除后果
10. 合同生效及终止
合同生效条件
合同终止条件
合同终止程序
11. 其他约定事项
合同附件
合同解释
合同修改
12. 合同签署
签署时间
签署地点
签署人
13. 合同附件
治疗方案
患者病历
其他相关文件
14. 合同份数及保管
合同份数
合同保管
合同遗失处理
第一部分：合同如下：
第一条 合同双方基本信息
合同双方名称
患者姓名：[患者姓名]
医疗机构名称：[医疗机构名称]
合同双方地址
患者地址：[患者详细地址]
医疗机构地址：[医疗机构详细地址]
合同双方联系方式
患者联系电话：[患者联系电话]
医疗机构联系电话：[医疗机构联系电话]
第二条 治疗项目及方案
治疗项目概述
治疗项目：口腔正畸治疗
治疗目的：改善患者牙齿排列不齐、咬合不正等问题
治疗方案制定
医疗机构根据患者口腔情况制定详细的治疗方案
患者需配合医疗机构进行相关检查，以确定治疗方案
治疗方案调整
如患者口腔情况发生变化，医疗机构有权调整治疗方案
患者需配合医疗机构进行方案调整，并签署相关文件
第三条 治疗费用及支付方式
治疗费用总额
治疗费用总额为人民币[金额]元
费用构成
治疗费用包括但不限于：诊疗费、材料费、挂号费等
具体费用明细以医疗机构提供的费用清单为准
支付方式及时间
患者可采用现金、银行卡、医保报销等方式支付治疗费用
患者应在治疗开始前支付预付款，具体金额由医疗机构确定
治疗过程中产生的费用，患者应在治疗结束后一次性支付
第四条 治疗期限及进度安排
治疗期限
治疗期限为[时间]年[时间]个月
治疗进度安排
医疗机构将根据治疗方案制定详细的治疗进度安排
患者需按照进度安排按时就诊，如需调整，应提前与医疗机构沟通
治疗进度调整
如因特殊原因导致治疗进度调整，医疗机构有权调整治疗进度安排
患者需配合医疗机构进行进度调整，并签署相关文件
第五条 治疗效果及评估
治疗效果预期
医疗机构预期通过治疗，使患者牙齿排列整齐、咬合恢复正常
治疗效果评估
治疗效果评估由医疗机构在治疗结束后进行
患者需配合医疗机构进行治疗效果评估
治疗效果不满意的处理
如患者对治疗效果不满意，可向医疗机构提出投诉
医疗机构将根据患者投诉进行调查，并采取措施改进治疗
第六条 保密条款
患者隐私保护
医疗机构将对患者个人信息进行保密
医疗机构不得将患者个人信息泄露给任何第三方
医疗信息保密
医疗机构将对患者医疗信息进行保密
医疗机构不得将患者医疗信息泄露给任何第三方
违约责任
如医疗机构泄露患者隐私或医疗信息，将承担相应的法律责任
第七条 知识产权归属
治疗方案知识产权
治疗方案知识产权归医疗机构所有
患者不得擅自复制、传播或利用治疗方案
治疗成果知识产权
治疗成果知识产权归患者所有
患者不得擅自复制、传播或利用治疗成果
违约责任
如一方违约，另一方有权要求违约方承担相应的法律责任
第八条 争议解决
争议解决方式
双方应友好协商解决合同履行过程中发生的争议
如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼
争议解决机构
争议解决机构为合同签订地的人民法院
双方同意将争议提交至合同签订地的人民法院管辖
争议解决费用
争议解决费用由败诉方承担
如双方协商一致，可另行约定争议解决费用的分担方式
第九条 合同解除
合同解除条件
患者因健康原因无法继续治疗，经医疗机构确认后，可解除合同
医疗机构因不可抗力原因无法继续治疗，可解除合同
合同解除程序
双方应书面通知对方解除合同
解除合同后，双方应按照约定处理剩余治疗费用及医疗资料
合同解除后果
合同解除后，双方互不承担违约责任
医疗机构应退还患者已支付的治疗费用
第十条 合同生效及终止
合同生效条件
双方签署本合同，并经医疗机构盖章后生效
合同终止条件
治疗期限届满
双方协商一致解除合同
合同约定的其他终止条件
合同终止程序
合同终止前，双方应妥善处理剩余治疗事宜
合同终止后，双方应按照约定处理剩余治疗费用及医疗资料
第十一条 其他约定事项
合同附件
本合同附件包括但不限于：治疗方案、患者病历、费用清单等
合同解释
本合同条款如有歧义，以医疗机构解释为准
合同修改
合同修改需经双方协商一致，并以书面形式进行
第十二条 合同签署
签署时间
本合同自双方签署之日起生效
签署地点
本合同签署地点为[签署地点]
签署人
患者签名：____________________
医疗机构代表签名：____________________
第十三条 合同附件
治疗方案
[治疗方案详细内容]
患者病历
[患者病历详细内容]
其他相关文件
[其他相关文件详细内容]
第十四条 合同份数及保管
合同份数
本合同一式两份，双方各执一份
合同保管
双方应妥善保管合同原件
合同遗失处理
如一方遗失合同原件，应书面通知另一方，并协商解决
如协商不成，可向原合同签订地的人民法院申请补发合同
第二部分：第三方介入后的修正
第一条 第三方介入的概念与范围