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失信行为矫正后的信用信息修复申请表.docx

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失信行为矫正后的信用信息修复申请表.docx

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申请单位名称
(加盖公章)
统一社会信用代码
经办人姓名
(需与授权委托书一致)
经办人联系方式
申请提前终止公示的行政处罚决定书文号
行政处罚机关名称
行政处罚机关经办人
联系电话
行政处罚机关
说明行政处罚决定书明确的责任义务
履行情况
缴纳罚款情况
□有罚款 □已缴纳 / □未缴纳
□无罚款
整改情况
□有整改要求 □已整改到位 / □未整改到位
□无整改要求
处罚决定书明确的其他责任义务
□有其他责任义务:
□已履行到位 / □未履行到位
□无其他责任义务
我单位同意该行政处罚信息在“信用中国”网站提前终止公示。
行政处罚决定机关名称: (盖章)
年 月 日
备注
“信用中国”网站失信行为纠正后的信用信息修复申请表

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