贫困认定表.docx

文档介绍：河南理工大学学生及家庭情况调查表
学院: 专业班级: 学号:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭联系电话

家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学****单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章) 年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
电话