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上诉人(刑事公诉案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)：_________________
填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。
被上诉人(刑事自诉案件或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列为被上诉人)：_________________
填写姓名等基本情况。
上诉人__________因一案，不服__________人民法院_____年_____月_____日()字第_____号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
填写具体的上诉请求。
上诉理由：_________________
对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。
此致
__________人民法院
上诉人：_________________
代书人：_________________
_____年_____月_____日
附：_________________本上诉状副本_____份
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