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欠款人：______________姓名 ，性别 ，身份证号：______________ ，现居住地址：______________ ，联系方式 。
保证人：______________姓名 ，性别 ，身份证号：______________ ，现居住地址：______________ ，联系方式 。
本人(欠款人)确认：______________本人于 _______年 _______月 _______日在________处因____________，欠付 款共计￥ _______元(大写：______________人民币 _______元)。
上述款项，本人承诺于 _______年 _______月 _______日前，以 方式向 一次性将利息与本金支付完毕，欠款期内利息按月利率____%计算。
若本人未按上述期限足额付款的，则除支付上述全部款项之外，还应向 支付逾期付款利息，逾期利息按月利率____%计算。
本人确认以________________为法律文书送达地址，同时确认以上联系方式为本人有效联系方式，若联系方式变动，本人在变动之日起3日内通知债权人新的有效联系方式，若因本人未及时通知导致债权人无法进行债务履行的催告，本人承担预期违约的法律后果。
欠款人(签名/捺印)：______________
日期：_____________年 _______月 _______日
保证人(签名/捺印)：______________
日期：_____________年 _______月 _______日