文档介绍：腹腔镜手术后疼痛
孙正怡冷金花
    与传统的开腹手术比较,腹腔镜手术有明显的优越性,如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等。而手术后疼痛少可能是腹腔镜最大的优点之一。但仍有一些患者腹腔镜术后出现疼痛。通常开腹手术后的疼痛是伤口痛,而腹腔镜手术后除伤口疼痛外,有63%的病人主诉膈下及肩端疼痛[
[i]],而且有时疼痛相当明显,其程度和持续时间上常常超过伤口疼痛,达48~72小时,成为腹腔镜手术后病人最主要的不适主诉,73%-80%的病人在腹腔镜术后仍然需要使用镇痛剂来缓解疼痛,其中有近20%需要阿片类药物。而且腹腔镜手术后的肩部疼痛有限制呼吸而引起肺部并发症的可能[
[ii]]。因此腹腔镜手术后的疼痛近年来引起了人们的重视,很多学者研究了腹腔镜术后疼痛的原因和处理方法,现综述如下。
腹腔镜手术后疼痛与气腹的关系
气腹形成过程中的膈神经牵拉
为了获得充分的手术操作空间,绝大多数的手术医生在腹腔镜手术时要形成气腹,充气压力一般控制在15mmHg 以下,这样术野的暴露也很充分。有人认为膈的牵拉及由此产生的膈神经的损伤可能与术后疼痛有关,腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区的疼痛,可能就是膈神经损伤导致的牵涉痛。膈神经对牵拉很敏感,神经牵拉20%就会导致神经内血管闭塞及缺血[
[iii]]。,,而且低充气压患者手术后血液动力学参数的恢复也快的多[
[iv]]。
有研究认为麻醉后在膈下局部使用麻醉剂行隔神经阻滞,术后疼痛明显减轻。他们认为,虽然局部使用***存在一定的危险性,但只要谨慎使用,剂量适当,本方法很安全有效。%的布比卡因500ml灌注膈下行表面麻醉,结果灌注的病人手术后肩部疼痛的发生率明显降低[
[v]]。
充入气体的种类及腹腔内PH值
大多数医院使用CO2气体来产生气腹,CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤,并造成全身的呼吸性酸中毒。使用CO2气腹,,-,-,[
[vi]];而如果用N2O代替CO2,手术中血pH值的变化就不明显,术后疼痛明显少于CO2气腹,但由于其副作用及其易爆性成为限制其使用的主要障碍。有人试用氦气作为充入气体,发现可以明显减轻手术后疼痛,而且由于氦气对人体内环境的影响小,更适合于心肺功能受损的高危病人[
[vii]]。
气体的温度和湿度
一项前瞻性研究观察了气体的温度对妇科腹腔镜术后疼痛的影响。灌注气体的温度分别是20℃(标准灌注温度)和37℃(体温),使用37℃气体的病人术后疼痛明显减轻,尤其是膈肌及肩部的疼痛。
另一项103人的随机、前瞻性研究中,与体温相同的CO2灌注与标准温度灌注相比术后疼痛明显减轻,术后镇痛药的用量较标准方法减少31%[
[viii]]
然而,动物研究发现温暖气体的灌注对生理影响很小。这些研究证实:加热气体所需的能量非常少,将室温的气体加热至体温所需的能量非常少,所以气体在进入腹腔内几乎立即达到体温,因此灌注气体的温度影响手术后疼痛的机制还不清楚。
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