20100224病历书写基本规范2010版.ppt

文档介绍：病历书写基本规范
2010年版
2010年2月24日
背景
2002年版:医疗事故处理条例配套文件之一
2010年版:动因:9年必须修订
指导思想:
依据法律法规、部门规章
依据诊疗规范及操作常规
依据质量安全核心
服从于患者、医院、社会
服从于各级各类医院
服从于医疗工作信息需要
思路:保基本、抓重点、突内涵
主要变化
1、由试行版改为正式版;
2、条数由36条增加到38条;
3、内容补充及细化:
留观病历书写。
围手术相关记录。
知情告知内容。
明确打印病历合法性。
现病史、首程内容细化
4、内容取消:
一般护理记录
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (原第八条)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明并注明修改时间,修改人签名,保留原记录清楚、可辨。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。