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医保就诊的管理制度 篇1
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
医保就诊的管理制度 篇2
医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。
医保就诊的管理制度 篇3
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
医保就诊的管理制度 篇4
为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：
1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
医保就诊的管理制度 篇5
一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。
二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。
三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的`医疗服务，不得无故推委。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。
六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。
医保就诊的管理制度 篇6
一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。
三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。
六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。
医保就诊的管理制度 篇7
为了切实提高本院临床技术水平、降低医疗风险，更好的为患者服务，特制订以下会诊制度。
1．凡遇有科内不能确诊或确定治疗方案的疑难、危重病例，应及时申请会诊。
2．需提请会诊的病例由科主任或主治医师决定，填写会诊单，提出会诊目的并根据病情需要选择会诊形式。
3．急诊科在值班期间，急诊各科主班医师有权提请各科医师前往会诊。重危或急诊会诊，必须随请随到。
4．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
5．科内会诊由经治医师或主治医师提出，业务院长主持并召集有关医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。
6．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，被邀科室在接到会诊单后应在24小时内派出主治医师以上职称人员前往会诊。
7．院内会诊由科主任提出并主持，重大会诊需经医务科同意，并确定会诊时间，邀请各科有关人员参加。会诊时，医务科派员参加。
8．由于本院技术、设备条件限制及病情需要必须请求他院会诊时，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。院外请求本院会诊时。需经医务科指定有关科室派主治医师以上职称人员前往会诊。
9．无论何种会诊，会诊前经治医师及主治医师应准备好四诊摘要及有关材料。会诊时，经治医师要详细介绍病史，做好会诊记录。会诊中，要详细检查，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，确定诊断治疗方案并认真组织实施。
医保就诊的管理制度 篇8
为更好地提高x线诊断的准确性，减少漏诊和误诊，确保x线诊断质量，同时避免患者不必要的重复检查，对x线诊断工作实行会诊制度。
1、全科工作人员都要重视会诊工作，会诊讨论是提高工作质量的重要手段，是提高科室整体形象，提高年青医师诊断技术水平的重要方法，要求全科人员必须认真对待会诊工作。
2、凡是遇到疑难病例诊断有困难时，应立即组织当班医师、高年资医师，科室主任参与会诊。通过会诊讨论，查找资料和询问病史以及参考其他检查资料，做出合理的诊断。不允许不经过会诊敷衍诊断，做不出明确诊断，糊弄患者，增加患者经济和心理负担。
3、对于经过讨论仍然不能做出诊断者，或者诊断与临床不符合的，需要与临床取得联系者，并建议做进一步对诊断有价值的检查。也可以申请临床或其他医技科室参加疑难病例讨论，必要时可以邀请外院专家参与。
4、会诊时放射科初诊医师应准备好病例资料，介绍病情，检查经过，放射科主持医师应做好主持，总结工作，记录医师应做好相关记录。参与会诊者应态度认真，踊跃发言，各抒己见，畅所欲言，发挥应有的水平，不允许走过程，走形式，达不到会诊提高技术水平的目的。
医保就诊的管理制度 篇9
１、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
２、科会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般在两天内完成，并写会诊记录。
３、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
４、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
５、院内会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任支持，医办要有人参加。
６、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医办同意，并和有关单位联系，确定会诊时间，在得到邀请医院的明确答复后，会诊由申请科室主任负责主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。７、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要祥细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要祥细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行不结，认真组织实施。
医保就诊的管理制度 篇10
1、凡遇疑难复杂病例，怀疑病人病情与其它专科疾病有关，均应及时申请会诊，并按要求填写会诊单。内容包括患者病情及目前诊疗情况，申请会诊的理由和目的等。
2、科内会诊：由主诊医师提出，科主任召集科内有关医务人员参加。
3、科间会诊：由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀医师应在48小时内完成，并完成会诊记录。如需作专科检查且一般情况许可的病人，可由工作人员陪同至该专科会诊。如系点名会诊，邀请人应事先与受邀请医师联系，确定会诊时间。
4、急会诊：会诊单上应注明“急”和申请会诊具体时间。紧急情况下，可口头或电话通知。受邀请科室（医师），必须在接通知10分钟内到达会诊地点。指定医师不在时，由该科在岗的高年资医师立即前往，同时向科主任汇报。会诊中如遇诊疗难题，应逐级向上汇报以便及时解决。