文档介绍：病历书写规范
卫生部对02版《病历书写规范》的修订
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新的《规范》分五个章节:
第一章基本要求
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第三章住院病历书写内容及要求
第四章打印病历内容及要求
第五章其他
卫生部对02版《病历书写基本规范》的修订
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第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第一章基本要求
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第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文(和医学术语),通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第一章基本要求
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第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第一章基本要求
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第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其(近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字)授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或(近亲属、关系人)被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
第一章基本要求
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第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十五条(对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录)改为急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
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第十六条住院病历内容包括住院病案首页、(住院志)改为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单(包括了一切辅助检查及化验)、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。(去掉了护理记录,未提到出院或死亡记录、病例讨论、会诊等是因为这些内容都包括在病程记录内容中)。
第三章住院病历书写内容及要求
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(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
第三章住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容
:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 :按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
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