文档介绍：该【通用病历模板 】是由【可爱的嘎嘎】上传分享，文档一共【4】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【通用病历模板 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
住 院 病 历
姓名 ＆*& 科别 内科 病房 四区 病床号 37 住院号 35356
姓名：＆*＆ 籍贯：福建省福州市
性别：女 地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311
年龄:74岁 工作单位:无
婚姻：丧偶 入院日期:。24 08:30
民族：汉族 采集日期：。24 08：40
职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度:可靠
过敏史:未发现 记录日期：2006。11。24 08:40
主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前,头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史： 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，“冠心病”“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16———-54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史：已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史：父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页
病历记录单
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
姓名 ＆*& 科别 内科 床号 37 住院号 35356
体 格 检 查
T：36。3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常,营养中等，对答切题，查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血,扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大,未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，，未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常，心率84次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分,节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛,未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅 助 检 查
初步诊断：高血压病2级
糖尿病？
记录者：
第 2 页
病历记录单
姓名 ＊** 科别 内科 床号 13 住院号 30453
病 程 记 录
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
2006。03。20 16：00
患者，＊＊*，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。"为主诉入院。入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、，服用“双克、安体舒通"等药物,症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示:HBsAg(+）,ALB：25g/L，TB：,DB:,K:3。45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca？”“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T：℃ P：86次/分 R:20次/分 Bp:120/70mmHg,神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀，伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，：86次/分，律齐,，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛， 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查：乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?.拟诊讨论：患者,男,57岁,腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月，查生化示：HBsAg（+),ALB:25g/L,TB：,DB:，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划：；、丹参酮改善循环、补充白蛋白，，指导上述治疗。
第 1 页
出 院 记 录
姓名 ＊* 性别 男 年龄 45岁 病区病床 4-48 住院号 30444
住院 2005年 12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
(完整word版)通用病历模板
手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X片号 /
入院诊断： 出院诊断：
2。高甘油三酯血症
? 3。空腹血糖受损
4。Ⅰ度房室传导阻滞
5。上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）
患者*＊，男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕,呈持续性，休息可改善,反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”：无特殊。PE：T：℃ P：68次/分 R：18次/分 BP:115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性, 肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检: TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯:2。98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，血常规:WBC：×109/L Gran﹪:﹪ Hb：161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好,可予办理出院.
出院医嘱：1。门诊随诊。
2。带药:伯基 QD ×7 力平脂 0。2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7
注：出院医嘱接住院经过下行书写。 1页