有限空间作业审批表.doc

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有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号　
工程名称
潭柘寺镇C11地块
设施名称
施工单位
中航天建设工程有限公司　
作业单位
北京健安诚岩土工程有限公司
主要危险有害因素
土方坍塌、井内缺氧
作业内容
人工挖孔孔桩　
填报人员
　
作业人员
　
监护人员
　
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘)浓度
检测人员
　
H2S
CO
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工
年　　月　　日　　时 分
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时间
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施
分包负责人意见:
签名: 时间： 年　　月　　日　　时 分
总承包负责人意见:
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签名： 时间： 年　　月　　日　　时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年　　月　　日　　时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。