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(完整word)胃溃疡穿孔(叶逢泮)
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入 院 记 录
姓 性 别：男
民 族：汉族 年 龄：67岁
婚姻状况：已婚 职 业:农民
出生地:贵州毕节 病史叙述者:患者本人
入院时间:2011-01-03 18：40 记录时间：2011—01-03 18:40
主诉:持续性刀割样腹痛12+小时.
现病史：患者12+小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为重。无腹胀腹泻,无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。当时就诊于当地卫生院，诊断为“胃炎”，予输液（具体用药不详)治疗，，且疼痛迅速波及全腹。为求系统治疗求诊于我院,门诊作腹平片提示：气腹?作血常规示:WBC16。86×109/L,％，×109/L。后以“急性腹膜炎：胃穿孔?”收入我科，患者病来精神差，未进饮食,睡眠差，大便未解，小便如常,体力无明显增减.
既往史：1+年前在我院诊断为“颈椎炎”，一直服用中药治疗(具体用药不详）,但用药后常会出现胃痛，否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎"、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤及手术史,否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史,预防接种史不详。
个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区,吸烟30年，每日15支,饮酒30年，每日2两,一直服用中药(具体不详）治疗颈椎炎，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，配偶体健。现有4女，均体健。
家族史：父母已故(具体不详），。
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体 格 检 查
T: ℃ P：104次/分 R：21次/分 Bp: 141/76mmHg
一般情况 ：发育正常，营养中等，自动体位,扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜:无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏,口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡,咽无充血，扁桃体无肿大。
颈 部：颈软，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大.
胸 部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。胸廓挤压征阴性,双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率100次/分,律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征.
腹 部:详见外科情况。
直肠肛门：未查。
外生殖器：未查。
脊柱及四肢:脊柱无畸形，无侧弯,，无杵状指（趾),各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿,未见明显肌肉萎缩。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 
外科情况:腹平，未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，呈板状腹。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，0—1次/分.
辅助检查：2011—01—03 17：50我院门诊腹平片示：气腹？
初步诊断：；
2。胃十二指肠溃疡急性穿孔？
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记录者： 丰 枭
完成时间:2011-01-03
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2011—01-03 20：00 首次病程记录
叶逢泮，男，67岁,因“持续性刀割样腹痛12+小时"于2011—01-03 18：40入院.
一、病史特点：1、患者男性，67岁，因“持续性刀割样腹痛12+小时"入院.
2、患者12+小时前无明显诱因出现腹痛，，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。当时就诊于当地卫生院，诊断为“胃炎"，予输液(具体用药不详）治疗,病情无好转。后腹痛呈持续性刀割样疼痛，，门诊作腹平片提示：气腹？作血常规示:×109/L，%，×109/L。后以“急性腹膜炎：胃穿孔？”收入我科，患者病来精神差,未进饮食，睡眠差，大便未解，小便如常，体力无明显增减
3、体查：T：36。4℃ P:104次/分 R21次/分 Bp：141/76 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，，腹部叩呈浊音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音稍亢进，2—3次/分。
4、辅助检查：2011—01—03 17:50我院门诊腹平片示：气腹？二、拟诊讨论： 入院诊断：1。弥漫性腹膜炎；？
诊断依据：1、患者男性，67岁。
2、因“持续性刀割样腹痛12+小时”入院。
3、体查：T：36。4℃ P：104次/分 R21次/分 Bp：141/76 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，呈板状腹。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛,肠鸣音稍减弱，0-1次/分.
鉴别诊断： ：多在饱食活动后发病，。确诊需剖腹探查。
:多有转移性右下腹痛病史，。B超可见阑尾肿大。确诊需剖腹探查。
3。急性胆管炎：多为右上腹及剑下疼痛，常伴有发热、黄疸。压痛以上腹为重，Murphy征阳性。B超、CT可确诊。
三、诊疗计划：
1、向家属及患者交代病情及治疗方案。
2、急查血常规、肝肾功电解质完善各项辅助检查。
3、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测生命征，胃肠减压，密切观察腹部情况及病情变化。
4、积极术前准备。拟急诊行剖腹探查术。
丰枭
2011—01-03 20:30 汪亚主治医师查房记录
今随汪亚主治医师查房,患者诉腹痛，疼痛呈持续性刀割样，无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：叶逢泮，男，67岁,因“持续性刀割样腹痛12+小时”
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入院，查体：T:36。4℃ P：104次/分 R21次/分 Bp：141/76 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。全腹压痛、反跳痛及肌紧张,,腹部叩呈浊音，肝浊音界缩小,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍亢进，2-3次/分。根据病史、体查及辅查,汪亚主治医师认为目前诊断考虑:1。弥漫性腹膜炎；2。胃十二指肠溃疡急性穿孔？需与以下疾病鉴别：：多在饱食活动后发病,疼痛剧烈。X线腹平片多可见鱼刺征。确诊需剖腹探查。：多有转移性右下腹痛病史，疼痛可扩展至全腹。但压痛以右下腹麦氏点为重。：多为右上腹及剑下疼痛，常伴有发热、黄疸。压痛以上腹为重，Murphy征阳性。B超、CT可确诊。治疗上予急查血常规、肝肾功电解质完善各项辅助检查，予上氧、心电监护、血氧饱和度监测生命征，胃肠减压，。
丰枭
2011—01—03 20：50 术前小结
患者叶逢泮，男，67岁。
简要病情：因“持续性刀割样腹痛12+小时”。积极术前准备.
术前诊断：；2。胃十二指肠溃疡急性穿孔?
手术指征:1。弥漫性腹膜炎;？腹部持续性刀割样疼痛。
拟施手术名称：剖腹探查术。
拟施麻醉方式:全麻。
注意事项：直视下操作，避免发生副损伤。
手术者丰枭主治医师查房后总结如下：患者手术指征明确，无手术禁忌症,术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外,患家表示理解并签字同意手术。术前准备已完善，拟予急诊下行剖腹探查术。
丰枭
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手 术 记 录
一般项目：患者姓名：叶逢泮，性别：男,科别：普通外科，床号:19床
手术日期:2011—01—03 21:03--2011—01—03 23：00
术前诊断：；？
术中诊断:；2。胃溃疡急性穿孔。
手术名称：剖腹探查+胃溃疡穿孔修补术.
手术人员:手术者：丰枭，助手:杨冰梦、王朴.
麻醉方法：全身麻醉。
麻醉人员:田军。
手术经过：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。取中上腹经腹直肌切口,长约13cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，止血护皮，切开腹膜进腹。
探查:腹腔见脓性液体约500ml,×0。5cm穿孔，周围可见4cm×4cm溃疡面,疤痕组织增生，考虑患者腹腔脓液较多,不宜行胃大部切除术，即决定行胃穿孔修补术.
手术：吸出脓性液体约500ml，沿胃前壁穿孔周围菱形切除1。5cm×1。5cm××,沿胃壁长轴,跨越穿孔处作浆肌层间断缝合,将大网膜拉至穿孔出覆盖，将缝线松松结扎固定,于盆腔置引流管,另戳孔引出腹壁外并固定。清点器械纱布对数，腹腔内注入防粘连液50ml，逐层关腹。
手术顺利，术中麻醉满意，出血约50ml,术后安返病房。
记录者： 丰枭
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2011-01—03 23：30 术后首次病程记录
叶逢泮,男，67岁，因“持续性刀割样腹痛12+小时”于2011—01—03 18:40入院。
手术时间：2011-01—03 21:03-—23：00
术中诊断:1。弥漫性腹膜炎;2。胃溃疡急性穿孔。
麻醉方式：全身麻醉
手术方式：剖腹探查+胃溃疡穿孔修补术。
手术简要经过:取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野,铺无菌巾单。取中上腹经腹直肌切口，长约13cm,依次切开进腹,腹腔见脓性液体约500ml，×0。5cm穿孔,周围可见4cm×4cm溃疡面，，×，周围可见4cm×4cm溃疡面，疤痕组织增生，考虑患者腹腔脓液较多，不宜行胃大部切除术，，×1。5cm××，沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合，将大网膜拉至穿孔出覆盖，将缝线松松结扎固定，于盆腔置引流管，另戳孔引出腹壁外并固定。清点器械纱布对数，腹腔内注入防粘连液50ml，逐层关腹.
术后处理措施: 、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，继续予胃肠减压。
2。术后请示王恩富副主任医师，指示予洛美沙星+甲硝唑+头孢他啶联合抗感染，止血，补液补钾，静脉高营养等对症支持治。
3。密切观察生命体征、腹部情况及引流量变化。
丰枭
2011-01-04 01:00 抢救记录
患者叶逢泮，男，67岁。因“持续性刀割样腹痛12+小时”于2011-01-03 18：40入院。入院后据病史、体检诊断为:;2。胃十二指肠溃疡急性穿孔？， 拟行剖腹探查术，术前向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。于2011—01-03 21:03——23：00。在全身麻醉下行剖腹探查+，术毕于2011-01—03 23：00安返病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，胃肠减压。洛美沙星+甲硝唑+头孢他啶联合抗感染，止血，补液补钾，静脉高营养等对症支持治疗。继续密切观察生命体征、:王恩富副主任医师、丰枭主治医师，护士叶曼、周茂玲，实习医生杨冰梦、王朴等.
丰枭
2011-01-04 09：00 王恩富副主任医师查房记录
术后第一天，今日随王恩富副主任医师查房,患者诉腹痛稍有好转，无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒,无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。，认为目前患者病情特点如下：患者叶逢泮，男，67岁，因“持续性刀割样腹痛12+小时”入院，查体：T:℃ P:86次/分 R20次/分 Bp：141/89 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹腔引流管引流出淡血性液体360ml。腹部切口处轻微压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音2—3次/分，无增强及减弱。辅助检查:肝肾功电解质未见异常。凝血酶四项无异常。：胸导联干扰大，基线不稳。根据病史、体查、手术及辅查,王恩富副主任医师认为目前诊断考虑:;。诊断经手术探查已明确，、心电监护、监测生命征及血氧饱和度,继续予胃肠减压，予
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洛美沙星+甲硝唑+头孢他啶联合抗感染，止血，补液补钾等对症支持治疗。特别注意观察生命体征、腹部情况及引流量变化。上指示均遵照执行。
丰枭
2011-01—05 09：00
术后第二天，今日查房，患者诉腹痛较前明显好转，已排气,大便未解。无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒,无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、。：T：℃ P:84次/分 R21次/分 Bp：138/90 mmHg。腹平,未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹腔引流管引流出淡血性液体40ml。腹部切口处轻微压痛，但较前好转，无反跳痛及肌紧张。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分,无增强及减弱。辅助检查：今日病检回示：胃溃疡并穿孔，治疗上予停病危、吸氧、心电监测、血氧饱和度监测，,止血，补液补钾,考虑患者体质差，加用静脉高营养对症支持治疗。密切观察生命体征、腹部情况及引流量变化。
丰枭
2011-01-06 09：00
术后第三天,今日查房，患者诉轻微腹痛，稍咳嗽咳痰，已排气,大便一次。无腹胀腹泻,无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。胃管未引流出液体。病理结果回示：胃溃疡并穿孔。查体：T:℃ P：82次/分 R20次/分 Bp:130/86 mmHg。腹平，换药见手术切口无渗血及渗液,腹腔引流管引流出淡血性液体80ml，腹部切口处轻微压痛，但较前好转,无反跳痛及肌紧张。肠鸣音3-4次/分，无增强及减弱。治疗上继续予抗感染，止血，补液补钾、静脉高营养，因患者诉咳嗽咳痰,今日予加用氨溴索促进排痰，红霉素、糜蛋白酶雾化吸入治疗。密切观察生命体征、腹部情况及引流量变化。
丰枭
2011—01—07 09：00
今日查房，患者诉轻微腹痛，以切口周围明显，排气通畅，，无心悸气促，无发热畏寒，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。胃管引流出淡黄色胃液20ml。查体:T：36。5℃ P:80次/分 R21次/分 Bp：138/88 mmHg。腹平,未见胃肠型及蠕动波，腹腔引流管引流出淡血性液体10ml,腹部切口处轻微压痛，但较前好转,无反跳痛及肌紧张。今日拔出胃管,嘱患者进流质饮食，密切观察病情变化.
丰枭
2011—01-08
今日查房，患者诉腹部轻压痛，无畏寒发热，无恶心呕吐,无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。查体：T:36。7℃ P:82次/分 R20次/分 Bp139/90mmHg腹平，换药见腹部切口无渗血及渗液,腹腔引流管引流出淡血性液体15ml,腹部切口处轻微压痛，但较前明显好转，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音3—4次/分，无增强及减弱。治疗上继续予抗感染，补液补钾、静脉高营养等对症支持治，嘱其下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连，密切观察病情变化.
丰枭
2011-01—10
今日查房,患者未诉特殊不适，无畏寒发热，无恶心呕吐,无黄疸,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。查体：T：365℃ P：80次/分 R20次/分 Bp135/80mmHg。腹平，换药见腹部切口无渗血及渗液，腹腔引流管引流出淡血性液体20ml，腹部切口处轻微压痛,但较前明显好转,无反跳痛及肌紧张。肠鸣音
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正常。，继续予抗感染,补液补钾、静脉高营养等对症支持治，密切观察病情变化。
丰枭
2011-01-12 09：00 出院小结
患者叶逢泮，男,67岁，因“持续性刀割样腹痛12+小时”入院，入院后急查肝肾功电解质完善各项辅助检查。门诊作腹平片提示：气腹？作血常规示：WBC16。86×109/L，N90。21％，N15。22×109/L,请示汪亚主治医师医师指示：予积极作好术前准备后在麻醉下行“剖腹探查术+胃溃疡修补术”,患者及其家属表示理解，签字手术。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，继续予胃肠减压。予洛美沙星+甲硝唑+头孢他啶联合抗感染,止血,补液补钾，静脉高营养等对症支持治。现患者病情好转，患者及患者家属要求出院，经劝告无效，请示王恩富副主任医师指示予以办理出院。
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出 院 记 录
姓 名：叶逢泮
年 龄：67岁
民 族:汉族
科 室:普通外科
入院日期：2011-01—03
出院日期：2011-01-12
性 别：男
婚 姻:已婚
职 业:农民
床 号：48
住院号：201100186
住院天数:9天
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入院诊断：；
？
入院情况:腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，呈板状腹。肝脾未扪及,腹部叩呈浊音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍亢进，2-3次/分。
诊疗经过：入院后完善各项辅助检查。积极术前准备。于2011—01—03 21:03—23：00在全身麻醉下行剖腹探查+胃溃疡穿孔修补术。手术顺利,术毕于安返病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，胃肠减压。 予五水头孢唑啉钠+洛美沙星+甲硝唑+头孢他啶联合抗感染，止血,补液补钾，静脉高营养等对症支持治疗。术后病理结果回示：胃溃疡并穿孔。
出院情况：患者未诉特殊不适，无发热畏寒，无恶心呕吐，查体T:37。0℃ P：82次/分 R20次/分 Bp：135/85mmHg：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及，Murphy征阴性，腹部叩呈鼓音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，各输尿管点无压痛，肠鸣音3次/分，无明显增强或减弱。今日患家要求出院，向患家交待病情及院外可能出现的情况，患家表示理解,并签字出院,予以办理。
出院诊断：1。弥漫性腹膜炎
.
出院医嘱:1。继续治疗；，加强营养；.
医师签名 丰枭
填送日期：2011-01-12
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