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夏海燕
医疗护理文件书写规范
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现实状况
近年来，医患双方矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历统计上。护理纪录做为病历一部分，是护理行为正确是否主要依据。与医生病程统计不一样是:护理统计是法律允许申请人复制，是主要法律证据，对处理医疗诉讼有不容置疑举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理统计为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一举证资料。在医疗纠纷中护士会因为统计上差错或缺点，而负担对应法律责任。
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主要有：
体温单
医嘱单
手术护理统计
护理统计
普通患者护理统计
危重患者护理统计
要求归入病历护理文件
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一、规范护理文件书写 意义和主要性
(一)意义
1法律依据
2考评
3评定
4研究
5教学
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（二）主要性
1完整、客观护理统计，为举证
提供了法律文件。
2规范护理统计是维护护患双方正当权益。
3规范护理统计为护士观察病情和实施护
理办法作出了提醒，从而使护士观察病人
更有针对性，使护理办法更有侧重点。
4规范护理统计为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科发展。
5规范护理统计规范了护士行为，提升了护理质量，
保障了护理安全。
6规范护理统计能为病人提供真实、客观、连续护理资料，为医疗诊治提供证据。
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二、规范护理文件书写 依据、标准及要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理统计单作为法律依据客观资料，作为护患双方举证依据。
2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写指南。
3、《四川省护理文件书写规范（试行）》
(1)是四川省卫生行政部门制订规章，四川省省内有法律效力。
(2)是促进全省护理文件书写程序化、规范化、标准化。
(3)是遵照卫生部《病历书写基本规范》标准，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。
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(二)标准
1、客观：就是病人所患疾病实实在在
反应出来内容。
2、真实：是把对病人观察、护理办法，
用医学术语描述，真实统计。
3、准确：指统计时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人主诉。
4、及时：护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以确保统计时效性。
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种统计、护理表格逐项填写，防止遗漏，统计应连续不留空白，每项统计后签全名。
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（三）要求
(1)护理文件书写应该用蓝黑或碳素墨水
(2)使用汉字书写和医学术语，通用外文缩写；
(3)书写护理文件时文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确：
(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。
(5)实习、试用护士书写护理文件应该经过本院含有执业证书护理人员审阅、修改并署名；
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、署名，并保持原统计清楚、可辩。
(7)因抢急危救患者未及时书写病例，相关护理人员应该在6小时内据实补记，并加以注明。
(8)楣栏填写完整，护理文件各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。
(9)书写完成，必须清楚签署全名，盖章无效。
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三、护理文件书写规范
(一)医嘱执行单书写规范
1、医嘱执行单是护士执行长久或暂时医嘱时客观、真实统计。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。
3、医嘱停顿（包含手术、出院）时：请用红笔写明DC、手术、出院和时间并署名，将执行单放回病历保留
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（二）体温单书写规范
为表格式:以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
“ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔纵写不超出40℃线。
药品过敏：在机动栏填写过敏药品名称，转页时要续写。
血压、体重：常规应每七天测量并统计，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。
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