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华法林治疗指南
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一、药理学
华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小剂量-反应改变也可能造成血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多医生认识和接收，怎样正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生难题。
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作用机制（一）
华法林经过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2形成。
KH2经过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基γ－羧化作用，使其含有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。
除此之外香豆素类药品尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 羧化作用。
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作用机制（二）
香豆素类药品抗凝作用能被低剂量维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中储积使维生素K环氧化物还原酶经过旁路起作用。应用大剂量维生素K1治疗（通常>5mg），经过开启维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引发华法林抵抗。
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药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S混合物。
胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。
消旋酸华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。
华法林几乎完全经过肝脏代谢，代谢产物含有微弱抗凝作用；主要经过肾脏排除（极少部分进入胆汁），只有极少许以原形从尿排出，所以肾功效不全病人无须调整华法令剂量。
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影响药效原因——遗传原因
编码细胞色素P450基因突变
肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症相关。
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影响药效原因——药品相互影响（一）
消胆胺等药品经过降低华法林胃肠道吸收、干扰其代谢去除影响药效学。
催眠药、利福平、灰黄素能够提升肝内酶类活性，加紧华法林代谢。
雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。
保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢去除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，所以临床上抑制S-华法林异构体代谢尤为主要）。
与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢去除，适当延长PT。
胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢去除都有抑制作用。
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影响药效原因——药品相互影响（一）
有些药品经过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加紧去除，或干扰其它凝血路径增强华法林抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、天天>、肝素等。
阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功效增加华法林相关性出血。这些药品中阿司匹林最主要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。
红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用机制不清。
食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落去除相关。
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影响药效原因 ——饮食
接收华法林长久治疗病人对饮食中维生素K改变非常敏感。维生素K主要来自植物中叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能经过华法林非敏感路径生成KH2，抵消华法林抗凝作用。
富含维生素k食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k含量为，、、、、、、、、。
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影响药效原因 ——疾病状态
肝功效异常（包含心源性肝损害）凝血因子合成降低，华法林作用加强。
发烧、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。
腹泻、呕吐可影响药品吸收 。
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