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钦州市第一人民医院
普外三科
邓伟
技术操作规范培训
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直肠肛管周围脓肿
病因和分类
病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。
三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿
分类:
在肛门周围皮下为肛旁皮下脓肿；
在肛提肌以下肛旁间隙，为坐骨直肠窝脓肿；
在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下为骨盆直肠脓肿；
在骶骨前直肠后两侧韧带之间为直肠后窝脓肿。
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临床表现
肛门周围脓肿 局部连续性跳痛显著，脓肿形成后有波动感，全身症状不显著，穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。
坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发烧，畏寒，局部呈连续性胀痛而逐步加重为跳痛。检验肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。
骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更显著而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。
其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，因为位置较深，局部症状不显，诊疗较困难。
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治疗
未形成脓肿，非手术:①抗菌药品②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。
脓肿确诊，手术切开引流。
手术方法:因脓肿部位不一样而各异。
表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。
坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。
骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位可在直视下进行，较高时需经过肛镜进行。
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肛瘘anal fistula
肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。
病因与分类
肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘最少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。
瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。
瘘管与括约肌关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。
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治疗
肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘关键。
瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。
肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，普通不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。
挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断括约肌与四面组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。
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肛瘘挂线
方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。
注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。
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肛裂anal fissure
肛管皮肤全层裂开继发感染所形成慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。
病因与病理
便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。
肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。
粗暴检验可造成肛裂。
肛裂多为单发纵形溃疡。重复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。
肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。
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治疗
非手术治疗:
口服缓泻剂，使大便松软、润滑。
热水坐浴。
扩肛疗法。
手术治疗:
肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。
肛管内括约肌切断术。
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痔hemorrhoid
痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成静脉团。
病因
静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。
肛垫下移学说:肛垫是直肠末端组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛组成。便秘、腹压增高等原因使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。
饮酒及辛辣饮食刺激。
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