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宁县第二人民医院
张鹏宇
脏器衰竭的救治
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急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是指严重感染、创伤、休克等肺内外原因作用造成以肺泡毛细血管损伤为主要表现临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）严重阶段。其临床特征包含呼吸频速和窘迫，顽固性低氧血症，肺顺应性下降，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期常并发多器官功效衰竭。其主要病理特征为由肺微血管通透性增高而造成肺泡渗出液中富含蛋白质肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。尽管近年来在其诊疗和治疗方面都有了一些进展，但该病死亡率一直很高，这对于每一位临床医生来说都是一个挑战。
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正确认识ALI/ARDS
ALI/ARDS诊疗标准是于1999年10月18-23日在昆明召开全国呼吸衰竭学术研讨会上讨论经过：1）有ALI/ARDS高危原因 ；2） 急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3)低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg; 4)胸部X线检验显示两肺浸润阴影。5）PAWP≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。
同时符合以上5项条件者，能够诊疗ALI或ARDS。造成肺损伤高危原因包含直接原因（如严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等）和间接原因（如脓毒症、严重非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等）。
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ARDS初步处理
ARDS通常在最初损伤或疾病24-，通常呼吸浅速。吸气时可存在肋间隙和胸骨上窝凹陷。皮肤可出现发绀和斑纹，吸氧不能使之改进。听诊可闻及啰音，鼾音或哮鸣音，也可能正常。
要想早期诊疗就要对可能发生ARDS呼吸困难给予高度警觉，此时应马上测动脉血气和胸部X线检验。最初血气分析常显示为PaCo2正常或降低。 PaO2显著降低，PH升高。胸部X线通常显示类似于急性 心源性肺水肿双侧弥漫性肺泡浸润，但心廓影通常正常。然而X线改变常晚于功效改变许多小时，尽管吸入高浓度O2，低氧血症仍连续存在。
一旦诊疗考虑ARDS,应给予主动治疗，若医院内没有机械通气对应办法，应尽早转至更高级医院。病人转运过程中应有专职医生和护士陪同，并准备必要抢救设备，氧气是必不可少，若有指征行机械通气治疗，能够先行气管插管后转运。
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ARDS初步处理
针对原发病治疗 ARDS治疗关键在于主动控制原发病，如处理好创伤，主动控制感染。抑制全身炎症反应综合征对肺脏深入损伤。
氧疗和机械通气 ARDS患者最紧迫问题在于要纠正患者顽固性低氧，为治疗基础疾病赢得时间，这往往需要对患者实施氧疗，甚至机械通气。若单纯面罩吸氧不能维持满意氧合，应予辅助通气。首先可尝试无创通气，采取经面罩连续气道正压吸氧或双水平气道正压通气，但大多需要借助机械通气吸入氧气。
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ARDS初步处理
维持出入液量轻度负平衡 在确保血容量、稳定血压前提下，要求24小时出量大于入量约500-1000ml，以利于肺内水肿液消退，可使用呋噻米（速尿），每日40-60mg。治疗目标是在能提供充分全身灌注、保持酸碱平衡和肾功效前提下到达最低水平血管内容量
肾上腺皮质激素应用 它在保护毛细血管内皮细胞、预防白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，降低花生四烯酸合成，阻止前列腺素及血栓素A2生命；保护肺II型细胞分泌表面活性物质；具抗炎和促使肺间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。但当前在激素应用是否、应用时机及应用剂量上存在争议，疗效不必定。
营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力营养支持，鼻饲或静脉补给，-(20-40kcal）。
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ARDS机械通气治疗中注意事项
普通认为FiO2<，PaO2仍<60mmHg，SaO2<，应对患者采取呼气末正压通气（PEEP）为主综合治疗。近年来在呼吸支持治疗中，以最正确“PEEP”、低潮气量、低平台压为基础保护性通气策略得到了较广泛应用，并取得了一定成效。
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ARDS机械通气治疗中注意事项
最正确PEEP PEEP是治疗ARDS主要伎俩，它能够改进肺泡和间质水肿，扩张萎陷肺泡，消除间歇性分流，保持功效残气量和增加肺组织顺应性，从而改进氧合，提升氧分压。最正确PEEP不但要求改进氧合，同时也不增加肺损伤，相当于压力-容积曲线稍高于低位拐点水平，经验设置为8-12cmH2O。在无条件统计压力-容积曲线条件下，可先将PEEP设定在20cmH2O处，然后逐步每次下降2-3cmH2O，无PaO2下降PEEP值为最理想PEEP值。因为高PEEP治疗存在致命性副作用，并不推荐使用，只在顽固性低氧血症患者中应用。
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ARDS机械通气治疗中注意事项
低潮气量与允许性高碳酸血症 ARDS为限制性通气功效障碍，为防止气压伤，应采取小潮气量，提议以6ml/kg体重作为机械通气理想潮气量。因为PEEP使用必定造成肺功效残气量增加，同时低潮气量会造成PaCO2升高和一定程度酸中毒，这在一定范围内是能够接收，称之为允许性高碳酸血症。只要PaCO2上升速度不是太快，肾脏有时间进行代偿，维持PH>-，必须强调允许性碳酸血症不应作为常规办法。
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ARDS机械通气治疗中注意事项
呼气末正压 高气道压能够增加肺泡复张，但同时增加肺损伤机会，并加重对循环系统影响，普通不超出压力-容积曲线高位拐点水平，以低于30-35cmH2O为宜。
吸呼比 普通设定吸呼比在1;，在无效时能够考虑适当延长吸气时间，甚至反比通气，这需要应用镇静剂和肌松剂抑制患者自主呼吸，同时注意防止过高气道压与过分充气。
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