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病案首页基本要求
01
入院统计基本要求
02
病程统计基本要求
03
出院（死亡）统计基本要求
05
知情同意书基本要求
06
辅助检验基本要求
07
04
手术相关统计基本要求
08
医嘱及病历书写基本要求
四川省住院病历质量评价标准基本要求
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病案首页基本要求
1、首页项目填写完整、正确、规范
2、患者基本信息完整、正确、规范
3、门（急）诊诊疗、出院诊疗、病理诊疗、损伤、中毒外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊疗要有中英文对照
4、出院诊疗确切、依据充分，主次排列有序
5、手术及操作名称正确、主次排列有序
6、入院时情况、出院情况按要求填写
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病案首页基本要求
7、药品过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写
8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写
9、有病理诊疗汇报首页应填写
10、医师署名表达三级医师负责制，应由各级医师亲自署名
11、首页其它项目填写完整规范，如：诊疗符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。
12、首页费用信息准确、完整
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入院统计基本要求
1、主诉要突出病人主要症状+体征+连续时间，简明扼要，能导出第一诊疗
2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应此次疾病
1）发病情况：起病时间、缓急、有没有发病原因和诱因
2）主要症状特点、发生部位、性质、连续时间、程度及病情改变发展情况。
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入院统计基本要求
3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状关系，以及有判别诊疗意义阴性症状及阳性症状。
4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检验，诊疗，治疗以及疗效。
5）普通情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。
6）描述必须符合规范性语言要求，有判别诊疗资料。
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入院统计基本要求
3、既往史：是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。
4、个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。
四川省住院病历质量评价标准基本要求
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入院统计基本要求
5、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。
6、家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。
四川省住院病历质量评价标准基本要求
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入院统计基本要求
7、体格检验：项目齐全；要求全方面、系统地进行统计；有专科或重点检验。尤其对诊疗相关阳性体征和阴性体征要有统计。
8、辅助检验：与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。
四川省住院病历质量评价标准基本要求
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入院统计基本要求
9、初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。
10、再次或屡次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。主诉是统计患者此次入院主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。（再次或屡次入院统计评分标准同入院统计）
四川省住院病历质量评价标准基本要求
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入院统计基本要求
11、入院诊疗：上级医生首次查房确定诊疗。
12、初步诊疗及入院诊疗疾病名称规范，主次排列有序，诊疗有改变应随时修正诊疗。
13、有医生亲笔署名（统计者和审阅者），入院统计（或再次入院统计）由经治医生在患者入院后24小时内完成
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