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健康保险专题知识
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第五章 健康保险
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第一节 健康保险
一、健康保险概念
二、健康保险特征
三、健康保险特殊条款
四、健康保险分类
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第五章 健康保险
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一、健康保险概念
（一）定义
以被保险人身体为保险对象，确保被保险人在疾病或意外事故所致伤害时费用支出或损失取得赔偿一个人身保险。
（二）含义
1、承保事故：疾病和意外伤害事故
疾病是因为人体内部原因，造成身体或精神痛苦或不健全。
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一、健康保险概念
2、保险责任
（1）疾病和意外伤害事故而致医疗费用；
（2）疾病和意外伤害事故而致收入损失.
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第五章 健康保险
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一、健康保险概念
（三）我国定义
中国保监会颁布《健康保险管理方法》：健康保险，是商业保险企业经过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康原因造成损失给付保险金保险。
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二、健康保险特征
（一）保险标、保险事故含有特殊性
1、健康保险以人身体健康为保险标，以疾病（包含生育）或意外伤害引发医疗费用和收入损失或因为疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。
我国《健康保险管理方法》要求：长久健康保险中疾病保险产品，能够包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款要求以外健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。
2、健康保险危险含有变动性且难以测定。
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第五章 健康保险
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二、健康保险特征
（二）健康保险经营内容含有特殊性
1、承保标准复杂
（1）按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。
（ 2）保险人针对被保险人所患特殊疾病制订特种条款。
（3）设置非保体要求，详细包含拒保体和延期保险。
（4）健康保险核保需要考虑被保险人年纪、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等各种原因。
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二、健康保险特征
2、厘定保险费率原因复杂
（1）疾病发生率、疾病连续时间、残疾发生率、死亡率、续保率、附加费用、利率等原因；
（2）保险企业展业方式、承保理赔管理以及企业主要目标也会对健康保险风险测定、费率厘定产生一定影响。
（3）道德风险、逆选择，使健康保险风险测定比较困难，保险费率计算误差较大。
3、提存未到期责任准备金
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二、健康保险特征
（三）保险协议内容含有特殊性
1、健康保险协议含有赔偿性
费率厘定和准备金提存与财产保险一致；
医疗费用和收入损失－－按实际损失赔偿、存在重复保险、第三者责任追偿
2、保险期限短
绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期短期协议（重大疾病保险除外） 。
3、健康保险普通不指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。（重大疾病保险除外）。
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二、健康保险特征
（四）成本分摊
在健康保险中，保险人对所负担疾病医疗保险金给付责任往往带有很多限制或制约性条款。
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