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护理文件书写与质量控制
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一、 明确概念与意义
护理文件是医院主要档案资料，属于护理文书资料有哪些？
护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动真实统计，它记载了病人治疗护理全过程，反应了病人病情演变，对确保病人安全含有主要法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平主要依据，是衡量医院护理水平主要指标。
护理文件书写与质量控制
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护理文件主要意义
1、提供病人信息：
2、提供评价依据: 医护人员
了解为病人提供护理实践是否适宜
了解工作完成情况及责任
3、提供法律依据：应规范化使护患双方利益得到法律保护
4、提供教学和科研资料：是继续教育和护理科研资料
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二、护理文件组成
一 体温单
二 医嘱单
三 护理统计单
合格≥95%
普通护理统计。
危重患者护理统计
手术护理统计
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三、护理文件书写普通标准 -1
使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔颜色）
书写内容客观、真实、准确、及时、完整。
书写使用汉字（禁简化字）和医学术语、通用外文缩写，无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
护理文件书写应该文字工整、字迹清楚、语句通顺、表示准确、标点正确。
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三、护理文件书写普通标准 -2
书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者全名并在其后正确书写，不得采取刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来字迹。
各项护理文件书写由执行护理办法护士签署全名，没有取得执业资格护士书写统计后，带教老师审阅、签署二人全名（老师／学生）。
护理文件书写统计时间详细到分钟。
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（一）体温单书写要求
内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成
1、楣栏：患者姓名、性别、年纪、科室、入院日期、
床号、病案号
2、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数
3、描记栏：准确统计患者每日体温、脉搏、呼吸
4、补充项目栏：统计患者住院期间特殊治疗、血压、体
重、出入量、大便次数、其它排出量、住院周数。
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体温单书写要求 -楣栏
楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、
准确、不空项。
1、性别：采取划线法，在相反性别上自左上向右下划
一斜线，斜线长短不超出原字。
2、年纪：写详细岁数，如20。不足岁者写月数， 如4个月。
3、入院日期：2009－6－25。
4、科别及病室：
体 温 单
男
姓名
年纪
性别
科别
病室
入院日期
病历号
女
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体温单书写要求 –表格栏
表格栏
1、日期：每页第一日应填写月－日，如3－22，其余6天只写日期。新加页有月、日统计，如3－1；跨年度时有新年、月、日。如2009－1－1。
2、患病日数：
由医生填写第一页，以后护士连续填写至出院。
3、手术日数：
手术当日填写“手术”，手术次日为术后第一日，依次填写10天。
日 期
-8-5
6
7
8
9
10
11
住院天数
1
2
3
4
5
6
7
术后天数
1
2
3
4
5/1
6/2
7/3
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时 间
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2十
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
脉搏
体温
入
手
出
呼
(次/分)
(℃)
病
术
院
吸
房
心
跳
160
41
十
十
停
八
五
五
止
时
时
时
三
十
四
十
五
十
二
140
40
分
分
五
十
分
二
描记栏
入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停顿时间（介入写TACE、RFA，不统计时间）等统计顶格自上向下用红签字笔在对应时间格内填写详细时间（24小时制），填写要求字体大小不超出40—42℃横线和对应时间两侧竖线。如：十三时四十五分
转科由转入科室填写；
手术以开皮时间为准；分娩以婴儿娩出时间为准；
人流、中引归于手术项目；
患者请假需经医师同意，推行请假手续后，在体温单对应位置上写“请假”。未经允许私自离院者写“离院”，并在护理统计单上注明“未经同意于X时离院”。
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