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编 号：
苏州市建设项目
职业病危害因素预报表
项目名称
建设单位
（盖章）
填报日期： 年 月 日
苏州市安全生产监督管理局制
建设项目职业病危害因素预报表填报说明
一、填表规定
1. 一式两份，均须用不褪色墨水笔填写。须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。若有涂改，涂改处须经项目法人代表签字或加盖法人章确认。一份报属地安监部门，一份公司作为职业卫生档案保存。
2. 所有内容须经项目法人代表审阅后签字认可或加盖法人章。如委托签字须附法人代表的授权委托书。
二、附件资料
1. 本表须附申报项目选址的定位图，定位图上须清楚标明项目选址。
2. 新设立生产性公司须提交工商名称预核准告知书复印件。
三、填表指南
1. 封面右上角，由安监部门填写。职业病危害因素名称参见附表。
2. 本表中“项目名称”需填写公司名称加扩、改、迁建项目，扩、改建项目需要注明扩、改建项目的内容，如：扩大电子部件产能、涂装工序改建等。
3. 投资国家或地区栏，外资项目需填写投资国家或地区，合资项目填写合资的外方国家或地区，内资项目填写内资。
4. 本表中项目内容栏仅填写申报项目生产、制造、加工的内容，其他设计、经营、销售内容不需要填写。
5. 项目选址栏位须填报项目的具体地址（项目若选在标准厂房或其他厂房的，须明确厂房名称和具体厂房编号）。
6. 建设单位栏填写该项目投资单位，而不是项目施工单位。
7. 职业卫生投资栏填写建设职业病防治设施计划投入的资金，如化学毒物、粉尘、噪声治理设施。
8. 原辅材料涉及生产过程中使用的各类原料及油漆、锡膏、油墨、化学品等辅助用品，对使用的化学品须在原辅材料栏中提供重要成份及其物理和化学性质资料，危险化学品须提供MSDS数据。
9. 产品、原辅材料栏要具体，并与项目内容、生产工艺流程栏形成一一相应的关系。
10. 重要设备栏涉及重要的生产设备，例如冲压设备、喷涂设备、放射源等; 对锅炉、窑炉、加热设备等须在备注中填写使用的清洁能源类型。
11. 职业病防治手段栏用文字简要说明拟采用的职业病防治措施;若已有具体方案，作为附件报送。
12. 凡表格填报不详或提供资料不全的，视为申报资料不合格，不予接受受理。
一、建设项目基本情况
项目名称
项目选址
项目占地面积
平方米
项目建筑面积
平方米
投资国家/地区
行业类别
产品及产能
建设性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术引进□ 技术改造□
项目总投资
职业卫生投资
项目定员
接触职业病危害人数
项目建设单位
建设单位地址
法人代表
联系人
联系电话/手机
传真
预计开工日期
预计竣工日期
二、项目工艺及职业病危害分析（本表填不下，请加附页）
（一）项目内容及规模
重要产品（年产量）
重要原辅材料（年用量）
名称
数量（单位）
名称
数量（单位）
（二）重要生产设施规格、数量（涉及锅炉、发电机等）
名称
规格（型号）
数量（单位）
备注
（三）项目职业病危害状况
职业病危害因素种类
粉尘类 有○ 无○
接触人数
接触职业病危害总人数：
化学物质类 有○ 无○
接触人数
物理因素类 有○ 无○
接触人数
放射性物质类 有○ 无○
接触人数
其他 有○ 无○
接触人数
化学品使用情况（填不下，可加附页）
化学品
名称
使用场合
年使
用量
用途
接触
人数
粉尘产生情况
粉尘名称
车间
产生岗位
接触人数
（四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况
（五）生产工艺流程简述（如有化学毒物、粉尘、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）
（六）拟采用的职业病防治措施
项目补充说明：
业主声明：
本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、虚报等情况及由此导致的一切后果，由本人承担所有责任(涉及相关法律责任）。
项目法人代表签字或盖法人章：
（如委托署名须附委托书）
日 期：
安监部门意见
□本项目存在职业病危害，需进行职业卫生“三同时”工作。
□本项目不存在职业病危害，无需进行职业卫生“三同时”工作。
盖 章
日 期：
安监部门安
附表
职业病危害因素分类表
填表说明：
假如您申请立项的项目存在下表所列危害因素的，请您在危害因素前的方框内打“√”。
代码
粉尘
FC1*
□ 矽尘
FC8
□ 云母尘
FC2
□ 煤尘（游离SiO2含量<10%）
FC9
□ 陶瓷尘
FC3
□ 石墨尘
FC10
□ 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）
FC4
□ 炭黑尘
FC11
□ 电焊烟尘
FC5*
□ 石棉尘
FC12
□ 铸造粉尘
FC6
□ 滑石尘
FC13
□ 棉尘
FC7
□ 水泥尘（游离SiO2含量<10%）
FC14
□ 其他粉尘
代码
化学毒物
HX1*
□ 铅及其化合物（不含四乙基铅）
HX35*
□ 氰化氢
HX2*
□ 汞及其化合物
HX36*
□ 氟化氢
HX3*
□ 锰及其化合物
HX37
□ 硫酸
HX4*
□ 镉及其化合物
HX38
□ 硝酸
HX5*
□ 铍及其化合物
HX39
□ 盐酸
HX6*
□ 铊及其可溶性化合物
HX40
□ 氢氧化钠
HX7
□ 钡及其化合物
HX41*
□ 苯
HX8
□ 钒及其化合物
HX42#
□ 甲苯
HX9
□ 铀及其化合物
HX43#
□ 二甲苯
HX10*
□ 铬及其化合物
HX44#
□ 正己烷
HX11*
□ 镍及其化物（不含羰基镍）
HX45
□ 汽油
HX12
□ 四乙基铅
HX46#
□ 二硫化碳
HX13*
□ 羰基镍
HX47
□ 二氯乙烷
HX14
□ 氧化锌
HX48
□ 三氯甲烷（氯仿）
HX15
□ 有机锡
HX49*
□ 氯乙烯
HX16
□ 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)
HX50
□ 氯丙烯
HX17
□ 磷化锌
HX51#
□ 三氯乙烯
HX18
□ 磷化铝
HX52
□ 氯丁二烯
HX19*
□ 氰化钠、氰化钾
HX53
□ 四氯化碳
HX20*
□ 砷及其化合物（不含砷化氢）
HX54*
□ 苯胺
HX21*
□ 氟及其化合物(不含氟化氢)
HX55*
□ N-甲基苯胺
HX22*
□ 甲醛 
HX56*
□ N-异丙基苯胺
HX23
□ 氮氧化合物
HX57*
□ 对硝基苯胺
HX24*
□ 碳酰氯（光气）
HX58*
□ 对硝基氯苯/二硝基氯苯
HX25
□ 二氧化硫
HX59*
□ 二苯胺
HX26*
□ 氨气
HX60*
□ 二甲基苯胺
HX27*
□ 氯气
HX61
□ 联苯胺
HX28*
□ 硫酸二甲酯
HX62*
□ 硝基苯 
HX29*
□ 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)
HX63*
□ 二硝基苯(所有异构体)
HX30
□ 一甲胺
HX64*
□ 二硝基甲苯
HX31*
□ 硫化氢 
HX65*
□ 三硝基甲苯
HX32*
□ 磷化氢（膦）
HX66
□ 苯酚
HX33*
□ 一氧化碳
HX67
□ 对苯二酚
HX34*
□ 砷化三氢（胂）
HX68
□ 多氯酚（含五氯酚）
HX69
□ 硫氯酚
HX91
□ 环氧树脂
HX70
□ 甲醇
HX92
□ 尿醛树脂
HX71
□ 乙醇
HX93
□ 酚醛树脂
HX72
□ 醚类化合物
HX94
□ 有机磷类农药
HX73*
□ 氯甲醚
HX95
□ 氨基甲酸酯类农药
HX74
□ 多氯联苯
HX96
□ 拟除虫菊酯类农药
HX75*
□ 氯化萘
HX97
□ 杀虫脒
HX76
□ 多氯萘
HX98#
□ 溴甲烷
HX77
□ 醌
HX99
□ 六氯苯
HX78
□ 蒽醌
HX100
□ 氯丙嗪
HX79
□ 吖啶
HX101
□ 氯噻嗪
HX80
□ 菲
HX102
□ 酚噻嗪
HX81
□ 荧光素
HX103
□ 异丙嗪
HX82
□ 荧光增白剂
HX104
□ 聚氯乙烯
HX83
□ 油彩
HX105*
□ 丙烯酰胺
HX84
□ 柴油
HX106*
□ 丙烯腈
HX85
□ 煤油
HX107*
□ 肼类化合物（含肼）
HX86
□ 蒽油
HX108#
□ 二甲基甲酰胺
HX87
□ 木酚油
HX109
□ 沥青
HX88
□ 松节油
HX110*
□ 焦炉逸散物
HX89
□ 润滑油
HX111
□ 肥皂添加剂
HX90
□ 焦油
HX112
□ 合成清洁剂
HX113
□ 丙酮
HX114
□ 异丙醇
代码
物理因素
WL1
□ 高温
WL6
□ 高湿
WL2
□ 噪声
WL7
□ 紫外线
WL3
□ 局部振动
WL8
□ 激光
WL4
□ 高气压
WL9*
□ 电离辐射（α、β、γ、χ射线等,
涉及放射性物质也许产生的各种射线）
WL5
□ 低气压
代码
生物性因素
SW1
□ 炭疽
SW4
□ 嗜热性放线菌
SW2
□ 森林脑炎病毒
SW5
□ 寄生虫类：螨、羌、蚤
SW3
□ 布鲁式杆菌
注: * 为严重职业病危害项目; # 为苏州市定为高发职业病危害项目