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邯郸中心医院ICU
郭皓
-7-14
ARDS的右室保护性通气策
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Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ventricular function
Current Opinion in Critical Care (Vol 17,pp30-35.)
Koceila Bouferrache and Antoine Vieillard-Baron
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本文重点阐述了ARDS机械通气对右心室功效影响及影响机制，尤其是平台压、PEEP、高碳酸血症及潮气量等对右心室功效影响。并提出一旦并发右心室功效障碍甚至急性肺心病，反过来将严重影响ARDS治疗效果及预后。
所以强调ARDS机械通气治疗中必须高度注意右心室功效状 。
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序言
ARDS、机械通气及右心室功效之间有着亲密联络。因为ARDS患者不但存在肺泡病变，同时也存在肺循环异常，故病程中可伴有右心室功效障碍。
正压通气能影响肺循环，进而造成右心室功效异常，尤其在如ARDS特定情况下更易发生。另外，呼吸机参数设置不妥也将影响右心室功效，严重者发生急性肺心病（ACP）。ACP一旦发生，反过来将加重ARDS病情并影响其预后。
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右心室功效障碍
ARDS患者病程中常伴有右心室功效障碍，严重者发展为急性肺心病（ACP）。
ACP病理改变主要包含右心室扩张及收缩期室间隔存在矛盾运动（Figure 1）。前者反应了右心室舒张期容量超负荷，而后者则反应右心室收缩期超负荷。Vieillard-Baron对75例接收保护性机械通气ARDS患者观察发觉，ACP发生率为25%。
Monchi等应用右心导管技术，对大量未接收保护性通气ARDS患者观察后发觉右心室功效障碍为造成死亡独立危险原因。
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平台压水平
Jardin和Vieillard-Baron经过超声心动图对352例ARDS患者观察发觉，ARDS患者ACP发生率及其对疾病预后影响程度与平台压水平显著相关，当平台压小于27cmH2O，ACP发生率较低（10%-15%），对ARDS病死率影响也很小；
而当平台压在27-35cmH2O之间，ACP发生率则靠近于35%，而其对病死率将产生显著影响。
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ARDS发生右心室功效障碍原因
病理改变
即肺泡损伤造成肺循环障碍、微血栓形成造成肺毛细血管阻塞等。其次与肺血管重构相关，ARDS存在低氧血症和高碳酸血症将介导血管发生重构。血管重构将造成肺小动脉及远端动脉发生肌化（Figure 2），引发肺动脉高压及右心室功效障碍。
第三种原因则与呼吸机治疗相关。正压通气增加了跨肺压即肺膨胀压，肺膨胀压增加对肺泡毛细血管产生挤压，进而造成右心室功效障碍。
跨肺压：肺泡压与胸内压之差。肺扩张和收缩力量。
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潮气量和平台压对右心室功效影响
在肺顺应性基本正常及跨肺压升高不显著情况下，机械通气对血流动力学影响结果主要与造成右心室前负荷降低相关。（Figure 3a）。
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但在ARDS，吸气末因为跨肺压显著增加造成肺毛细血管部分或完全塌陷，肺动脉压力增加，使右心室后负荷增加（Figure 3b）。
机械通气中如潮气量相对稳定，当肺顺应性降低，引发吸气末跨肺压增加，肺动脉压力升高，将发生右室功效障碍；
或肺顺应性相对恒定，当潮气量增加时也会使肺动脉压力升高，从而发生右室功效障碍。
在任何情况下，平台压部分反应了潮气量和肺顺应性之间相互关系，从而解释了ACP发生和平台压之间显著相关性。
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