居民健康档案相关表单填写规范.pptx

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唐忠华/红塔镇卫生院/年3月6日
城镇居民健康档案管理服务规范讲座
居民健康档案相关表单填写规范
第1页
目 录
居民健康档案表单目录
居民健康档案封面
个人基本信息表
健康体检表
接诊统计表
会诊统计表
双向转诊表
居民健康档案信息卡
填表基本要求
城镇居民健康档案管理服务规范讲座
居民健康档案相关表单填写规范
第2页
居民健康档案表单目录



（图、卡）（见各专题服务规范相关表单）
0～36个月儿童健康管理统计表

1岁以内儿童健康检验统计表
1～2岁儿童健康检验统计表
3岁儿童健康检验统计表
城镇居民健康档案管理服务规范讲座
居民健康档案相关表单填写规范
第3页
居民健康档案表单目录





孕产妇健康管理统计表

～5次产前随访服务统计表


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居民健康档案相关表单填写规范
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居民健康档案表单目录

高血压患者随访服务统计表
2型糖尿病患者随访服务统计表
重性精神疾病患者管理统计表






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居民健康档案相关表单填写规范
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居民健康档案封面
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编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康档案

姓 名： .
现 住 址： .
户籍地址： .
联络电话： .
乡镇（街道）名称： .
村（居）委会名称： .
建档单位： .
建 档 人： .
责任医生： .
建档日期： 年 月 日
居民健康档案相关表单填写规范
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个人基本信息表
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个人基本信息表
姓名： 住址 编号□□□-□□-□□□□-□□
性 别
0未知性别 1男 2女 9未说明性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联络人姓名
联络人电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人 2专业技术人员 3办事人员和相关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及相关人员 7军人 8不便分类其它从业人员 □
婚姻情况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻情况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职员基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其它
□/□/□
药品过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它
□/□/□/□
（下接续表）
居民健康档案相关表单填写规范
第7页
个人基本信息表
既
往
史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其它法定传染病 12其它
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 .
□
外伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 .
□
输血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 .
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
弟兄姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其它
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其它残疾
□/□/□/□/□/□
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（接上表）
居民健康档案相关表单填写规范
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个人基本信息表
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填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国家标准分为未知性别、男、女及未说明性别。
3．出生日期：依据居民身份证出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写当前所在工作单位全
称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待
业或无工作经历者须详细注明。
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个人基本信息表
城镇居民健康档案管理服务规范讲座
5．联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接收所相当学历。
9．药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、
磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在
其它栏中写明名称，能够多项选择。
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