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护理部
护理病历相关问题点评书写专家讲座
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护理病历主要意义作用
病历作为临床医疗文书、客观、真实统计着疾病发生、发展、治疗和转归全过程、反应了医疗机构医疗行为全过程，也是医疗护理质量、水平真实反应。护理病历是病历主要组成部分，在包括医疗纠纷时，是举证和制订司法责任垢主要依椐。
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护理统计作用
1、保护患者利益，规范护理行为，为患者诊疗，治疗、会诊提供依椐；
2、保护医护人员，作为纠纷时举证依椐。
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护理病历 包含：体温单、手术护理统计、护理统计单（普通患者统计和危重病人统计单）、医嘱单部分内容
病历书写质量要标准：
1、客观、真实、准确、及时、完整。
2、能清楚、真实、客观反应就医者疾病发生、发展与诊疗标准过程。
3、反应护理人员准确、及时执行医嘱、实施对应护理办法过程及效果。
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体温单包含内容
包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、诊疗、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数、出入液量、体重、住院天数、页码等。
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体温单质量标准
符号正确，点圆线直、整齐、不间断、不漏项、无涂改，符合书写要求。
楣栏各项填写齐全。
体温单下部各项填写正确，不得涂改。
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关于护理统计 统计重点：能反应病情改变与治疗护理过程，能反应护理人员准确、及时执行医嘱过程。
统计标准：
写你所做
做你所写
统计患者陈说
写你观察到
书写标准：
准确
完整
简明扼要
字迹清楚
复合格式
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何谓客观资料、何谓主观资料
客观资料：
是患者存在与疾病相关主诉、症状、体征、病史、辅助检验、医嘱、知情同意书等浆资料。
主观资料：
是医护人员对患者病情发展、治疗过程观察、分析、讨论，提出评价和判断。
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何谓客观统计、何谓主观统计
客观统计：
对患者存在与疾病相关主诉、症状、体征、生命体征实际情况及数据统计。
主观统计：
统计者对观察到患者相关资料、信息，综合分析、判断得出结论性描述。
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书写护理统计思维模式
以整体护理统计思维模式，利用护理程序，以患者为中心，即护理观察评定，确定护理问题，执行采取治疗护理办法，观察评价效果。
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